膀胱宮頸間隙

1、腹腔鏡廣泛子宮切除 難點及技巧,李光儀,腹腔鏡廣泛子宮切除多見于宮頸癌。其難點：打隧道、切除骶主韌帶。關鍵技巧：掌握2個間隙、4個通道、6條韌帶、8個窩。,兩個間隙,1、膀胱宮頸間隙 2、直腸陰道間隙,膀胱腹膜反折,膀胱宮頸間隙,膀胱宮頸間隙,位于膀胱腹膜反折的下方，在子宮前方近峽部處，腹膜向前反折以覆蓋膀胱，形成膀胱腹膜反折。,直腸陰道間隙腹膜,分離直腸陰道間隙,子宮頸和

2、陰道上段的后方，直腸前壁以疏松纖維結締組織與之相連，兩側為子宮直腸韌帶和其深部的直腸陰道韌帶，其外側則緊鄰子宮骶骨韌帶，其間圍成直腸宮頸陰道間隙。腹腔鏡廣泛全子宮切除時，必須要把直腸陰道間隙分離，推開直腸，才能切斷≥3cm的子宮骶骨韌帶 。,直腸陰道間隙,四條通道,1、血管隧道（左右各一） 2、韌帶隧道（左右各一）,血管隧道,以往，我們都把“橋下流水”稱為隧道，分離子宮血管稱為打隧道。在打開血管“隧道”前，應該先分離血管前面的組

3、織，暴露子宮血管，沿著輸尿管的前方用直角分離鉗分開輸尿管與子宮血管之間的間隙，可以用5mm鈦夾夾閉子宮血管的遠端和近端，用剪刀或超聲刀切斷，也可以用雙極電凝后切斷。,Y型子宮動脈,直角型子宮動脈,子宮動脈,子宮靜脈,打開“隧道” 法,分離血管,暴露血管隧道,切斷組織,打開隧道,直接離斷法,韌帶隧道,即打開膀胱宮頸韌帶。是輸尿管進入膀胱的必經之處，即所稱的隧道。輸尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宮頸外側緣約2cm處，輸尿管穿過子宮動脈進

4、入膀胱底外上角，向內下斜穿膀胱壁，開口于膀胱內面的輸尿管口，稱壁段輸尿管，也叫韌帶隧道，長約1.5cm，是輸尿管進入膀胱前的最末一段。,鏡下必須游離壁段輸尿管，即打隧道。首先要暴露輸尿管“隧道”入口，先用兩把彎分離鉗分別鉗夾輸尿管兩則的結締組織，直角鉗在輸尿管鞘膜前逐一分離膀胱宮頸韌帶前的結締組織，貫通膀胱宮頸韌帶，用雙極電凝后，用剪刀或超聲刀切斷膀胱宮頸韌帶前葉，游離壁段輸尿管，再分離宮頸韌帶后葉，游離膀胱于宮頸外口≥4cm,分離膀胱

5、宮頸韌帶前葉,鉗夾膀胱宮頸韌帶,游離后的輸尿管,切斷膀胱宮頸韌帶前葉,八個窩,1、膀胱側窩（左右各一）2、膀胱旁窩（左右各一）3、直腸側窩（左右各一）4、直腸旁窩 （左右各一）,膀胱側窩與膀胱旁窩,膀胱側窩: 其頂部為膀胱旁窩的腹膜及臍內側韌帶，底部為盆膈上筋膜，內側為膀胱宮頸韌帶，外界為閉孔肌，其間為疏松結締組織及脂肪組織。膀胱旁窩： 位于陰道的外側，輸尿管后下方，推開膀胱后，把輸尿管往外撥開或往內撥開，緊貼陰

6、道方向就可以找到膀胱旁窩。,膀胱側窩,膀胱旁窩,直腸側窩與直腸旁窩,直腸側窩： 位于子宮骶骨韌帶外側，輸尿管內側，前為子宮主韌帶，后為直腸側韌帶，底為盆膈，外側上界為梨狀肌，下界為肛提肌，內側為子宮骶骨韌帶和直腸，主韌帶形成直腸側窩的尾部和側緣，骼內動、靜脈位于直腸側的深部。直腸旁窩： 位于直腸外側，子宮骶骨韌帶內側。,直腸側窩,直腸旁窩,6條韌帶,1、膀胱側韌帶（左右各一）2、子宮骶骨韌帶（左右各一）3、子

7、宮主韌帶（左右各一）,膀胱側韌帶,位于膀胱側窩與膀胱旁窩之間，它上連主韌帶，下連側膀胱，腹腔鏡廣泛全子宮切除時，要想切除≥3cm的陰道上段，必須要離斷膀胱側韌帶。,膀胱側韌帶,切斷膀胱側韌帶,膀胱宮頸韌帶后葉,超聲刀切斷膀胱側韌帶,子宮骶骨韌帶,位于直腸側窩與直腸旁窩之間。腹腔鏡廣泛全子宮切除術時，只有把直腸側窩與直腸旁窩完全暴露，才能切除≥3cm的子宮骶骨韌帶 。,分離后的骶骨韌帶,切斷骶骨韌帶,子宮主韌帶,位于膀胱側窩的內側、直腸側

8、窩的外則。只有把膀胱側窩與直腸側窩完全暴露，才能切除≥3cm的子宮主韌帶 。,切斷主韌帶,,切斷陰道旁組織,取出宮體,腹腔鏡廣泛子宮切除術是婦科內鏡大夫追求的夢想，盡管這種手術難度大，并發(fā)癥多，但只要能把這2個間隙、4條通道、6條韌帶、8個窩熟練解剖出來，我們的夢想就一定能成為理想。,解剖不清---山重 水復疑無路解剖清晰---柳暗花明又一村,廣泛子宮切除錄像,贊 書 忠,婦科內鏡舞東風，