與VRH相關(guān)的膀胱宮頸陰道韌帶淺層臨床解剖研究及三維建模.pdf

1、近10年來，隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Laparoscopicpelviclymphadenectomy，LPL)日趨成熟，從而使經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)(Vaginalradicalhysterectomy，VRH)這一古老的術(shù)式重現(xiàn)活力。腹腔鏡技術(shù)和陰式手術(shù)的完美結(jié)合，使VRH成為宮頸癌根治術(shù)微創(chuàng)治療的最佳術(shù)式之一。該術(shù)式利用人體的器官--陰道這一天然通道作為手術(shù)入路，具有腹部無切口、手術(shù)創(chuàng)傷小、切除范

2、圍廣、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，有效地提高了宮頸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，深受醫(yī)患雙方的青睞。但由于該術(shù)式術(shù)野小，操作空間狹窄，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)相悖逆，使其易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，同時不易于教學(xué)，難以廣泛推廣，因此給手術(shù)本身的發(fā)展帶來了困難。實際上，VRH的正確施行和進一步推廣，尤其手術(shù)副損傷和并發(fā)癥的有效預(yù)防有賴于對與手術(shù)密切相關(guān)的逆行解剖結(jié)構(gòu)準確而深刻的理解。特別是對連接膀胱和宮頸之間、包繞輸尿管宮頸段的膀胱宮頸陰道韌帶(Vesi

3、co-cervical-vaginalligament，VCVL)淺層的正確認識極為重要。然而，關(guān)于此韌帶的認識無論是在解剖學(xué)界還是在婦科腫瘤學(xué)界都不十分明確，甚至是混亂的[1-4]。為進一步開展并推廣VRH，有必要對VCVL淺層進行更加深入的研究。鑒于此，本課題在尸體解剖的基礎(chǔ)上，通過在VRH術(shù)中實時標記相關(guān)位點以及對術(shù)后離體標本進行局部解剖學(xué)研究，以期闡明與VRH手術(shù)關(guān)鍵步驟相關(guān)的VCVL淺層的解剖學(xué)特點以及其與輸尿管宮頸段的關(guān)系，

4、為VRH的順利實施提供一定的應(yīng)用解剖學(xué)依據(jù)。同時，利用3dsMax軟件系統(tǒng)對VCVL淺層及其周圍組織器官進行三維建模，直觀、形像地描述其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和特點，為VRH的教學(xué)和推廣提供有利工具。 本研究共分三部分進行，具體如下。 第一部分膀胱宮頸陰道韌帶淺層的臨床解剖學(xué)研究本部分研究的目的是闡明與VRH關(guān)鍵步驟相關(guān)的膀胱宮頸陰道韌帶淺層的解剖學(xué)特點。 前期尸體研究選用經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性盆腔標本1例，解剖

5、并暴露膀胱宮頸陰道韌帶淺層、輸尿管和子宮動脈，分別觀察并測量相關(guān)數(shù)據(jù)。膀胱宮頸陰道韌帶淺層為一對結(jié)締組織束，連接于陰道前壁、宮頸前外側(cè)壁和尿道后壁、膀胱底之間，由內(nèi)下斜行向外上。其形狀不規(guī)則，厚薄不一，內(nèi)含較為豐富的血管。 臨床解剖研究中，我們利用VRH術(shù)中標記的相關(guān)位點對13例VRH術(shù)后新鮮離體子宮標本中膀胱宮頸陰道韌帶淺層進行詳細的解剖學(xué)觀察。得出以下結(jié)果：膀胱宮頸陰道韌帶淺層根據(jù)其下部附著點位置的不同分為宮頸型和宮頸陰道型

6、。以輸尿管膝部的最低點水平線為界將VCVL淺層分為膝上部和膝下部；以輸尿管在VCVL淺層中與身體縱軸平行的走行線及其延長線為界將VCVL淺層分為內(nèi)側(cè)葉和外側(cè)葉；據(jù)此，可將VCVL淺層分為膝上部內(nèi)側(cè)葉、膝上部外側(cè)葉、膝下部內(nèi)側(cè)葉和膝下部外側(cè)葉4個區(qū)域。宮頸型中，左側(cè)膝上部長1.64±0.54cm，膝下部長2.24±0.63cm，右側(cè)膝上部長2.34±0.15cm，膝下部長1.68±0.44cm。宮頸陰道型中，左側(cè)膝上部長1.79±0.64

7、，膝下部長3.21±0.69cm，右側(cè)膝上部長2.31±0.69cm，膝下部長2.89±0.70cm。具體到膀胱宮頸陰道韌帶淺層中輸尿管膝部的位置，宮頸型中，左側(cè)輸尿管膝部最低點位于宮頸外口水平線以上2.16±1.00cm，宮頸外側(cè)壁垂直線以外1.12±0.83cm；右側(cè)輸尿管膝部最低點位于宮頸外口水平線以上2.68±0.79cm，宮頸外側(cè)壁垂直線以外0.96±0.55cm。宮頸陰道型中，左側(cè)輸尿管膝部最低點位于宮頸外口水平線以上2.3

8、8±0.86cm，宮頸外側(cè)壁垂直線以外0.67±0.58cm；右側(cè)輸尿管膝部最低點位于宮頸外口水平線以上1.69±0.88cm，宮頸外側(cè)壁垂直線以外0.50±0.35cm。 根據(jù)以上研究，得出的結(jié)論為：宮頸型中，右側(cè)輸尿管膝部高于左側(cè)0.52cm(t=3.33，p<0.05)，膝上部長于左側(cè)0.70cm(t=3.59，p<0.05)，膝下部短于左側(cè)0.56cm(t=3.10，p<0.05)；宮頸陰道型中，右側(cè)輸尿管膝部低于左側(cè)0

9、.69cm(t=3.39，p<0.05)，膝上部長于左側(cè)0.53cm(t=2.57，p<0.05)，兩側(cè)膝下部長短無顯著差異(t=1.84，p>0.05)。 第二部分膀胱宮頸陰道韌帶淺層的組織學(xué)研究本部分的研究目的是為了闡明與VRH關(guān)鍵步驟相關(guān)的VCVL淺層的組織學(xué)特點。 收集VRH術(shù)中及術(shù)后切除的VCVL淺層標本，運用HE染色后對其進行組織學(xué)定性。 結(jié)果顯示，VCVL淺層標本經(jīng)HE染色后可以清晰顯示出豐富的小血

10、管及毛細血管、內(nèi)含大量紅細胞；韌帶淺層內(nèi)未見明顯的平滑肌纖維和彈性纖維，但膠原纖維含量較多；韌帶淺層內(nèi)散在分布較多的神經(jīng)纖維，呈團狀或帶狀分布，波狀走行，其軸突難以分辨，無郎飛結(jié)，但可見許多橢圓形、染色較淡的施萬細胞核，提示軸突的走向。其中細胞核細長、染色深的為成纖維細胞。 以上結(jié)果提示我們膀胱宮頸陰道韌帶淺層內(nèi)含較豐富的血管和神經(jīng)和膠原纖維。 第三部分基于3dsMax的膀胱宮頸陰道韌帶淺層及其周圍相關(guān)組織器官的三維建模

11、 本部分研究旨在建立膀胱富頸陰道韌帶淺層及其周圍部分組織器官的三維模型，為經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)的教學(xué)和推廣提供工具。 具體資料和方法是根據(jù)測量的膀胱宮頸陰道韌帶淺層的解剖學(xué)數(shù)據(jù)和特點，結(jié)合與其周圍重要組織器官的毗鄰關(guān)系，利用3dsMax軟件系統(tǒng)建立以下組織器官的三維模型。 利用樣條線手動繪制出子宮和宮頸的截面圖，然后運用3dsMax自帶的旋轉(zhuǎn)工具即車削，生成子宮和宮頸立體圖形。 創(chuàng)建一個基本球體，利用擠

12、壓工具，調(diào)整半球系數(shù)，對球體進行均勻擠壓，生成半球體的卵巢。根據(jù)三維坐標，使用拷貝和旋轉(zhuǎn)工具，生成另～側(cè)卵巢。同理建立出膀胱三維模型。 運用樣條線繪制好陰道和尿道二維的走向，再使用3dsMax的放樣功能，生成一條內(nèi)直徑大小一樣的中空管道，即建立出陰道和尿道的三維模型。 利用樣條線繪制好輸卵管和輸尿管二維的走向和彎曲程度，再使用3dsMax的放樣功能，生成一條具有一定彎曲弧度的但內(nèi)直徑大小一樣的中空管道，然后運用放樣工具變

13、形屬性的縮放功能調(diào)節(jié)管道不同部位的內(nèi)直徑分別生成輸卵管和輸尿管。根據(jù)三維坐標，使用拷貝和旋轉(zhuǎn)工具，生成另一側(cè)輸卵管和輸尿管。運用同樣方法建立直腸、子宮的脈管和神經(jīng)系統(tǒng)三維模型。 創(chuàng)建一個長方體，運用布爾運算中的相減運算，建立膀胱宮頸陰道韌帶淺層的整體模型，再將其剪切為四個獨立的部分。同理建立出主韌帶和骶子宮韌帶的三維模型。 通過計算機技術(shù)建立的膀胱宮頸陰道韌帶淺層及其周圍部分組織器官的三維模型形像直觀，并能通過動畫形式清