2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、,,,膀胱全切+直腸代膀胱術(shù),司夢(mèng)儒2015.5,泌尿微創(chuàng)三區(qū),1.病史匯報(bào),胡廣生 男 57歲 為行根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)于2015-4-23入院首次入院查體發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤,病理示尿路上皮癌 二次入院行GC方案輔助化療既往史:高血壓病史10余年 心動(dòng)過(guò)緩病史20余年,泌尿微創(chuàng)三區(qū),2.診療經(jīng)過(guò),患者因竇性心動(dòng)過(guò)緩于2015-05-5行臨時(shí)起搏器置入術(shù),并行全麻

2、下根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU患者于5-6安返病房,給予Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁飲食、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入,血氧飽和度測(cè)定及抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療,持續(xù)左輸尿管支架管、右輸尿管支架管、肛管、盆腔、乙狀結(jié)腸腹壁造瘺管引流通暢,遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持等藥物治療,記各管引流量及出入量。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),查房目標(biāo):,了解該患者所存在的潛在并發(fā)癥掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護(hù)理并對(duì)腹壁造口病人進(jìn)行有效的健康指導(dǎo),3.護(hù)理

3、問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于肌體需要量 與長(zhǎng)期血尿,癌腫消耗,手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐懼/焦慮 : 與對(duì)癌癥的恐懼,害怕手術(shù),如廁自理缺陷有關(guān).自我形象紊亂 :與膀胱全切尿流改道,造瘺口或引流裝置的存在,不能主動(dòng)排尿有關(guān).有感染的危險(xiǎn) : 與手術(shù)切口,引流置管,腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染,泌尿微創(chuàng)三區(qū),4.術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理患者確診膀胱癌后心理負(fù)擔(dān)較重,擔(dān)心切除膀胱后原來(lái)的排尿及生活習(xí)慣發(fā)生改變,影

4、響自身形象,甚至生活不能自理,容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺(jué)得自己年紀(jì)已大,不愿意接受手術(shù)治療。首先向患者做好解釋工作,講解此術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),以消除患者心理負(fù)擔(dān),取得其積極配合。同時(shí)給患者介紹一些恢復(fù)良好的典型病例,請(qǐng)家屬密切配合,提供支持,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),4.術(shù)前護(hù)理,全身準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查評(píng)估患者全身各主要臟器的情況,積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡,糾正貧血及低蛋白血癥,改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,提高

5、患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力。該患者血壓較高,遵醫(yī)囑給予代文80mg口服降壓;因竇性心動(dòng)過(guò)緩放置臨時(shí)起搏器。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),4.術(shù)前護(hù)理,腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備是對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義。術(shù)前三日給予半流質(zhì)飲食,術(shù)前一日給予流質(zhì)飲食,晚餐后口服恒康正清,促進(jìn)導(dǎo)瀉,術(shù)日晨給予NS3000ml清潔灌腸。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),4.術(shù)前護(hù)理,功能鍛煉指導(dǎo)由于患者術(shù)后身體虛弱,引流管多,常處于被動(dòng)體位,為使患者適應(yīng)術(shù)后變化,術(shù)前指導(dǎo)

6、患者練習(xí)床上大、小便。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔(dān)心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性,指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、深呼吸,以及胸式呼吸,告知翻身方法及下床活動(dòng)注意事項(xiàng)。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),5.術(shù)后護(hù)理,引流管的護(hù)理患者術(shù)后置左右側(cè)輸尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁結(jié)腸造瘺管,各管路標(biāo)記清楚,經(jīng)常擠壓引流管,防止血塊和腸道分泌物阻塞,保持各管引流通暢,注意觀察引流液的顏色、量。囑患者在床上及床下活動(dòng)時(shí)注意固定,防

7、止引流管脫落,準(zhǔn)確記錄各管引流量,定期更換引流袋。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),5.術(shù)后護(hù)理,飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)合理的營(yíng)養(yǎng)飲食可以提高機(jī)體免疫力和抵抗力,促進(jìn)傷口愈合,預(yù)防感染及防止其他合并癥的發(fā)生。禁食期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo),患者術(shù)后鈣2.18mmol/L,血紅蛋白102g/L,白蛋白34.7g/L,給予補(bǔ)鈣、補(bǔ)充白蛋白治療,卡文靜脈營(yíng)養(yǎng)治療肛門排氣后,采用高蛋白、高維生素、高能量的“三高”飲食原則。食物宜選擇柔軟、清淡、無(wú)刺激性且易消化吸收的半

8、流質(zhì)食物或軟食,流質(zhì)飲食期間選擇能全素補(bǔ)充腸道營(yíng)養(yǎng),逐漸恢復(fù)到普食,期間注意觀察有無(wú)腹脹,泌尿微創(chuàng)三區(qū),5.術(shù)后護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理臥床期間注意協(xié)助患者定時(shí)翻身,防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生褥瘡,骶尾部及兩側(cè)髖部給予康惠爾貼保護(hù),協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生情況 ,保持面部清潔干凈無(wú)異味,床單元整齊無(wú)污跡。協(xié)助扣背鼓勵(lì)病人做深呼吸和咳嗽,促進(jìn)痰液排出,預(yù)防肺部感染。用腹帶包扎切口處,患者咳嗽時(shí)協(xié)助患者保護(hù)切口。指導(dǎo)患者做雙下肢伸縮旋轉(zhuǎn)運(yùn)

9、動(dòng),以免引起下肢靜脈血栓的形成?;颊逥-二聚體2.16ng/L,給予速碧林0.4ml ih,避免過(guò)度活動(dòng),以免引起繼發(fā)性出血。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),5.術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者以豁達(dá)的心態(tài)、頑強(qiáng)的毅力配合治療 ,給患者創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境,讓家屬抱積極態(tài)度,盡力幫助患者,使其得到心理上的支持,消除壓抑煩躁的情緒,保持良好的心境,認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值,從而提高生存質(zhì)量,泌尿微創(chuàng)三區(qū),6.潛在并發(fā)癥,出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染護(hù)理措施:腸梗

10、阻因術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制引起,術(shù)后早期床上翻身活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),患者術(shù)后3天肛門排氣第4天開始進(jìn)食后未出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀;腸瘺即吻合口瘺,術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹部情況有無(wú)腹痛腹脹,腹部切口敷料干燥未見黃色分泌物,恥骨后引流管引流液清亮未見糞性物;尿瘺 觀察腸代膀胱引流管,左右輸尿管引流管引流是否通暢,恥骨后引流管引流液逐日減少未見增多。患者切口處敷料干燥,切口處無(wú)紅腫及滲出,現(xiàn)患者血常規(guī)檢查及體溫均正常 評(píng)估:患者未出現(xiàn)上述并發(fā)

11、癥。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),7.造口的相關(guān)知識(shí),什么是造口?利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口并把一段腸管拉出腹腔,開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。什么是腸造口?是將腸從開放的腹壁中取出,外科開放形成的開口。腸被折疊并縫合到腹部筋膜上。什么是造口人?醫(yī)生通過(guò)手術(shù)在腹壁上人為開口,并將一段腸管拉出開口、翻轉(zhuǎn)、縫于腹壁,用于排泄糞便或尿液?;颊咴炜谑中g(shù)之后需要終生隨身攜掛造口袋,故稱之為“造口人”,泌尿微創(chuàng)三區(qū),造口分型,回腸造口一般位于

12、右下腹,是回腸末端在腹壁的開口,突出腹壁1.5—2.5cm,直徑約2—2.5cm,排泄物為流質(zhì)狀,富含消化酶,對(duì)造口周圍的皮膚 具有一定的刺激性。 結(jié)腸造口一般位于左下腹,為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸永久性造口,突出腹壁約1—1.5cm,直徑約3—5cm,排出的糞便通常是成型的。實(shí)際上就是糞便 出口的改道,對(duì)消化影響不大。 臨時(shí)性造口位于上腹部,為雙腔或襻式,外觀較大,近端開口排出稀便,遠(yuǎn)端開口僅排出少量的腸黏液,臨時(shí)性造口起

13、分流、減壓作用。當(dāng)下端腸 道疾病愈合即可關(guān)閉。,認(rèn)清造口術(shù)后72小時(shí)的危險(xiǎn)信號(hào),腸造口出血:少量出血,可用棉球或紗布?jí)浩戎寡?;若出血較多,應(yīng)拆開縫線尋找出血點(diǎn),加以鉗扎,徹底止血腸造口缺血壞死:術(shù)后頭兩天尤其要注意觀察造口的血運(yùn),壞死范圍不超過(guò)1/3可用生理鹽水清洗,重度則需急診手術(shù)腸造口感染:發(fā)現(xiàn)膿腫后,應(yīng)早期切開引流,清除線頭。如果形成瘺管則需做瘺管切除手術(shù)或重做腸造口腸造口水腫:一般不必處理,一周后自然消退。若水腫持續(xù)加重,

14、需用生理鹽水持續(xù)濕敷,必要時(shí)用生物頻譜儀外照射,如何選擇造口袋,理想的造口袋一定要符合以下幾個(gè)特點(diǎn): 第一、造口底盤安全,對(duì)皮膚無(wú)刺激,粘貼性好,排泄物不會(huì)外漏,能有效保護(hù)造口周圍的皮膚?! 〉诙?、 造口袋能夠妥善收集不同形狀的糞便,對(duì)異味的隱蔽性好,沒(méi)有滲漏  第三、 造口袋的薄膜柔軟,與皮膚接觸無(wú)刺激性,與衣物接觸無(wú)雜音?! 〉谒?、 造口袋大小合適?! 〉谖濉?護(hù)理造口過(guò)程中,操作簡(jiǎn)單,使用方法簡(jiǎn)單,患者可以一個(gè)

15、人獨(dú)立完成造作?! 〉诹?、 滿足造口者的生活和治療需要,滿足其個(gè)性要求?! 〉谄摺?經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,能滿足不同的造口人群。,手術(shù)初期如何選擇造口袋,腸造口手術(shù)后,醫(yī)生一般會(huì)在手術(shù)后的第二天開放造口,這時(shí)候最好選擇一件式無(wú)色透明無(wú)碳片排起開口袋。這種造口袋操作方便,而且底板非常柔軟,,翻身、活動(dòng)都不會(huì)刺激造口,可以有效的減輕疼痛?! ⊥瑫r(shí),透明袋可以方便護(hù)理人員觀察造口情況,及早發(fā)現(xiàn)出血、壞死等并發(fā)癥。而且造口初期,大便量一般很少,多為稀

16、便,開口袋能方便糞便的及時(shí)排放,避免頻繁的更換造口袋引起造口的機(jī)械性損傷?! ≡炜谑中g(shù)后,醫(yī)生一般會(huì)向患者推薦一些造口用品。需要注意的是,患者一定要根據(jù)自己的造口情況和經(jīng)濟(jì)能力選購(gòu),同時(shí),還要問(wèn)清楚造口袋的生產(chǎn)廠家,確保產(chǎn)品質(zhì)量。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8.肛門括約肌的鍛煉指導(dǎo),直腸代膀胱的病人,應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣,因直腸不及膀胱敏感,久之,可造成直腸內(nèi)糞便逆行感染,要注意保持局部皮膚清潔干燥。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),9.出院

17、指導(dǎo),1、飲食:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多飲水,保持每日尿量在2000ml以上,防止尿路感染和結(jié)石是形成。2、運(yùn)動(dòng):根據(jù)術(shù)前的愛(ài)好與身體的耐受力,選擇一些力所能及的運(yùn)動(dòng),避免貼身運(yùn)動(dòng),避免舉重運(yùn)動(dòng)減少造口旁疝的發(fā)生;進(jìn)行某些球類運(yùn)動(dòng)或會(huì)有輕微碰撞的運(yùn)動(dòng),如籃球等,可能需要佩戴腸造口護(hù)罩來(lái)保護(hù)造口,以免腸造口意外受損。避免重體力勞動(dòng),尤其術(shù)后第一年。3、衣著:避免穿緊身衣褲,以免摩擦或壓迫造口,影響造口的血液循環(huán)。,泌尿微創(chuàng)三區(qū),9.出院指導(dǎo),4、

18、沐?。好看毋逶∈窃谠炜诘妆P的邊緣上防水膠布,以免沐浴時(shí)水滲入底盤,影響造口底盤的穩(wěn)固性。沐浴后用軟布將造口袋外層的水珠抹干或更換另一干凈造口袋,也可以佩戴沐浴蓋進(jìn)行沐浴,沐浴后裝上造口袋。5、旅行:旅行時(shí)要注意攜帶比平時(shí)多數(shù)量的造口用品,將造口用品放在隨身行李內(nèi),以便隨時(shí)更換,養(yǎng)成隨身自備一瓶礦泉水的習(xí)慣,這樣既可以保證飲水,也可在有意外時(shí)用于清潔造口及造口周圍皮膚。6、復(fù)查:3個(gè)月后門診復(fù)查,泌尿微創(chuàng)三區(qū),?,造口皮膚可以清洗嗎?

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