腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)講訴

1、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),手術(shù)室黃天,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),含義優(yōu)點應(yīng)用解剖適應(yīng)癥禁忌癥麻醉與體位用物準(zhǔn)備手術(shù)步驟與配合注意事項附：內(nèi)鏡設(shè)備的清潔，保養(yǎng)，滅菌及操作注意事項,含義,輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法。對于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療（如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù)），多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無效時，為了保護(hù)腎功能，制止感染以及

2、緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開取石術(shù)。 而腹腔鏡則是采用了微創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達(dá)到最小。,優(yōu)點,創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，切口疼痛輕微，術(shù)后恢復(fù)快，不影響美觀，住院時間短等相對于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開取石相比，此路徑直接，不干擾腹腔，避免了對腹腔臟器的影響，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。,應(yīng)用解剖,輸尿管位于腹膜后間隙，左右各一，上起于腎盂，下終于膀胱三角，成人長約25~30cm。解剖學(xué)上將其分為腹部，盆部和壁內(nèi)部；腹部又以性腺血管為界分為腰部

3、和髂部。而臨床上又將輸尿管分為三段，上段從腎盂到骶髂關(guān)節(jié)的上緣，中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間，下段從骶髂關(guān)節(jié)下院至輸尿管膀胱開口處。輸尿管內(nèi)腔粗細(xì)不一，共用三處生理性狹窄；腎盂與輸尿管移行處；輸尿管跨過髂血管處和穿過膀胱壁處。,如下圖,,,適應(yīng)癥,1．輸尿管中、上段單個結(jié)石，直徑>1.5cm，經(jīng)ESWL治療無效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結(jié)石太大需要行多次ESWL或輸尿管鏡治療。 2．出現(xiàn)結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴(yán)重梗阻、輸尿管黏

4、膜水腫、結(jié)石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其他檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟仍有功能。 3．輸尿管嚴(yán)重紆曲，不宜做輸尿管鏡者。,禁忌癥,1．有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔嚴(yán)重粘連者。 2．有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。,注意哦！,麻醉與體位,麻醉：采用氣管插管全身麻醉。 體位：取全側(cè)臥位，腰橋抬高并搖低手術(shù)床的背板與腿板，頭板抬高，健側(cè)腿彎曲，患側(cè)腿伸直。（如為單純輸尿管下段結(jié)石則為平臥位）。,用物準(zhǔn)備,

5、（1）器械：剖腹包，大碗，腔鏡多用器械包(分離鉗，無創(chuàng)鉗，取石鉗，超刀，超刀線，氣腹管等），膽總管切開刀。（2）敷料：腹被，手術(shù)衣，大紗布，小紗布，棉球。（3）一次性物品：組織膠水，鈦夾，Ｈｅｍｏｌｏｋ夾，5-0可吸收線，2-0，0號絲線，電刀（擦），吸引器，尖刀片，手套，引流袋，Trocar一套，12.5mmTrocar一個。（4）儀器：腹腔鏡設(shè)備系統(tǒng)一套，內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)（攝像頭、監(jiān)視器等），冷光源，錄像機，ＣＯ２ 氣腹機，超

6、聲刀。（5）其它：備好全側(cè)臥位體位墊一套。,,,,,腹腔鏡設(shè)備系統(tǒng)一套，內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)（攝像頭、監(jiān)視器等），冷光源，錄像機，ＣＯ２ 氣腹機,,Trocar （穿刺器）,,金屬穿刺器,一次性穿刺器,腔鏡器械,,手術(shù)步驟與配合,1、術(shù)野常規(guī)消毒，配合醫(yī)生消毒鋪無菌巾，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點紗布、縫針、器械并記錄；2、取患側(cè)腋中線髂嵴上二橫指處切口 ，遞刀切皮 ，切開皮膚、皮下組織，擴張進(jìn)入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭

7、，再用8寸手套連接，做成自制擴張器。置入自制擴張器 ，遞50ml注射器注氣 ，注入800ml，5分鐘后放氣取出 ；3、分別在腋后線12肋緣下，腋前線肋緣下及平面水平作3個小切口 ，遞12mm、10mmTrocar各一，遞5mmTrocar2枚，置入Trocar ，遞觀察鏡、分離鉗、超聲刀或電凝鉤 ，在髂峭上切口內(nèi)置入觀察鏡 ；4、腹膜后腔內(nèi)注入二氧化碳，使氣腹壓達(dá)1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。老人和兒童氣腹壓適當(dāng)降

8、低。 5、游離輸尿管：在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時質(zhì)地較硬可以證實是輸尿管結(jié)石。6、取出結(jié)石：用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤或膽管切開刀切開結(jié)石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石可經(jīng)下腹壁10mm Trocar取出，如較大，可先置入拾物袋，術(shù)畢經(jīng)下腹壁Trocar處切口取出。7、放置

9、輸尿管支架管：檢查輸尿管切口處有無炎性肉芽組織，如有，將其切除送檢。經(jīng)輸尿管切口放置雙J管。亦可在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。8、縫合輸尿管切口：輸尿管切口用5-0無創(chuàng)可吸收線或腸線縫合，一般縫合3或4針即可。9、結(jié)束手術(shù)：將氣腹壓降到0.7kPa（5mmHg），檢查無出血，拔出下腹壁10mm Trocar，經(jīng)其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各Trocar，縫合戳口，結(jié)束手術(shù)。,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,輸尿管支架管（又稱雙J管）,輸尿管結(jié)石,,注意事項,（１）了解手術(shù)部位，防止發(fā)生差錯。（2）做好腹腔鏡儀器、設(shè)備、器械等的檢查及準(zhǔn)備工作，器械使用等離子滅菌，如用２％的戊二醛溶液浸泡，需浸泡１０小時以上，使用前應(yīng)先徹底沖凈器械上殘留的戊二醛。（3）手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥，手術(shù)側(cè)朝上，腰部置于腎橋之上方，搖起腎橋使健側(cè)腰部抬高，頭及下肢適當(dāng)放低，以擴大手術(shù)側(cè)肋骨髂嵴間距離

11、。手術(shù)側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作（4）術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的病情，及時與醫(yī)師聯(lián)系。（5）應(yīng)根據(jù)病人的病情調(diào)節(jié)氣腹壓力，最高不超過１５ｍｍＨｇ，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)排盡腹腔內(nèi)殘留的ＣＯ２ 氣體。,附：內(nèi)鏡設(shè)備的清潔，保養(yǎng)，滅菌及操作注意事項,１ 器械要專人保管，定期檢查。２ 每次手術(shù)結(jié)束，均要將腹腔鏡器械的螺絲關(guān)節(jié)等可拆卸部分拆開，在流水下徹底清洗，管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

12、除去黏液及殘留組織，并用軟布擦干。３ 將擦干后的內(nèi)鏡置于超聲清洗器中，用１∶４００的３Ｍ低泡多酶洗液浸泡超過１０ｍｉｎ。４ 流水沖盡擦干。５ 內(nèi)腔用高壓氣槍吹干后滅菌。６ 滅菌首選過氧化氫等離子低溫滅菌，按流程執(zhí)行。７ 不能采用上述滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用２％堿性戊二醛溶液浸泡１０ｈ以上滅菌。８用２％堿性戊二醛進(jìn)行滅菌時，所有器械應(yīng)當(dāng)充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液，使用前應(yīng)用無菌水徹底沖洗，再用無

13、菌紗布擦干。器械浸泡前必須檢測戊二醛濃度，合格后方可使用。９ 腹腔鏡頭切勿用手擦或其他物品摩擦碰撞，清洗時可用水沖凈后用擦鏡紙輕拭，每次清潔后及用前均應(yīng)檢查鏡頭是否完好。１０ 腹腔鏡器械用畢要固定旋轉(zhuǎn)在專用容器內(nèi)，攝像頭要放在特制的容器內(nèi)，避免與其他物品碰撞。攝像頭鏡面應(yīng)用擦鏡紙輕拭，勿用手觸摸。,,,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱