腦卒中終

1、腦卒中,主講人：許碧霞組長(zhǎng)：孫雪平,,,發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率高費(fèi)用高死亡率高,威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6個(gè)月是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段,腦卒中五大特點(diǎn),內(nèi) 容 提 要,,,,,,第一部分 腦卒中的概念及分類,第二部分 病因與發(fā)病機(jī)制,第三部分 臨床表現(xiàn),第四部分 腦卒中的治療,,腦血液循環(huán),腦部血液供應(yīng)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)組成，兩者由Willis環(huán)聯(lián)通， Wil

2、lis環(huán)和多處動(dòng)脈間的吻合對(duì)大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮了重要作用。,概念,腦卒中,,缺血性卒中,出血性卒中,,,腦血栓（Thrombosis）,腦栓塞（Embolism）,腦出血（Crerbral Hemorrhage）,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,按病理性質(zhì)分：,腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。,腔隙性

3、腦梗死,第一部分,CT表現(xiàn)：,,,第一部分,一、腦血栓形成,腦梗死最常見的類型，約占60％。,局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,第二部分,病因,基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病hypertensive disease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動(dòng)脈粥樣硬化,腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈large artery (管徑500?m以上)見于動(dòng)脈任何部位以分叉處多見,1. 動(dòng)脈硬化 arteriosc

4、lerosis,第二部分,動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病connective tissue disease&細(xì)菌bacterium\病毒virus\螺旋體感染Spirochetal infection等)使管腔狹窄或閉塞,2.動(dòng)脈炎 arteritis,第二部分,藥源性medicinal herbs resource (可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白

5、原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoya disease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤dissecting aneurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。,3.其他原因,第二部分,二、腔隙性梗死 LACUNAR INFARCT,高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞,第二部分,三、腦栓塞,按栓子來源可分為三類：1.心源性 為腦栓塞最常見的原因。風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心房顫動(dòng)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎炎

6、性贅生物脫落均可成為栓子。2.非心源性 大血管斑塊與附著物脫落, 其他如感染性膿栓，脂肪栓子;寄生蟲蟲卵栓子;癌性栓子; 氣體栓子;異物栓子等3.來源不明性,第二部分,四、蛛網(wǎng)膜下腔出血,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,第二部分,五、腦出血,原發(fā)性（

7、非外傷性）腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%~30%,(1)高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 (2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 (3)腦動(dòng)靜脈畸形 (4)其他:腦動(dòng)脈炎、Moyamoya病、血液病、抗凝及溶栓 治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。,第二部分,臨床表現(xiàn),缺血性腦卒中：多在休息時(shí)發(fā)病，前驅(qū)癥狀有頭痛頭暈等，部分有TIA病史，少有意識(shí)障礙，常表現(xiàn)為失語、偏癱、偏身感覺障礙等。出血性腦

8、卒中：起病突然,多在情緒緊張興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài),局灶性神經(jīng)體征不易確定。由于出血部位和出血量不同,臨床表現(xiàn)各異。,第三部分,第三部分,第三部分,檢查與診斷,(1)CT檢查:是最常用的檢查,腦?；颊甙l(fā)病當(dāng)天多無改變,24小時(shí)出現(xiàn)，但可除外腦出血，腦干和小腦梗死CT多顯示不佳。(2)其他有MRI

9、檢查、 TCD 、放射性核素檢查、 DSA 、腰椎穿刺檢查等。,一、影像學(xué)檢查,二、血液檢查 血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等,【診斷要點(diǎn)】50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,迅速現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱丙壓增高癥狀伴偏癱失語等體征應(yīng)考慮本病，CT可明確診斷。,腦卒中的發(fā)生是有預(yù)兆的,中國腦血管病疾病管理 – 新指南的發(fā)布,,,缺血性卒中的治療,第四部分,缺血性卒中的治療,(一）早期溶栓：rt-PA （3-4

10、.5h內(nèi)）,尿激酶（6h內(nèi)），鏈激酶,第四部分,用量：0.9mg/kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中，先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)微泵注射完畢，后用生理鹽水沖管。,1.溶栓后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息。2.溶栓后導(dǎo)尿管、胃管等應(yīng)延遲放置，避免誘發(fā)出血。盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘。3.密切觀察神志、瞳孔、肢體肌力、語言功能等變化，以判斷

11、溶栓效果及病情進(jìn)展。4.觀察有無出血征象：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血，血尿等，有無顱內(nèi)出血的癥狀，用藥24小時(shí)后應(yīng)復(fù)查頭顱CT。,,注意事項(xiàng),第四部分,（二）血壓調(diào)控，血糖調(diào)控（7.7-10mmol/L）,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高

12、收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,1,2,3,4,,,,,（三）防治腦水

13、腫:常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，還可使用呋噻米、10%復(fù)方甘油以及清蛋白等。（四）抗凝治療:適用于進(jìn)展型腦梗死病人,出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。 （五）抗血小板治療:推薦意見:(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。 (2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)

14、不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。,第四部分,（六）降纖治療：降纖酶，巴曲酶，安克洛酶等。（七）高壓氧艙治療：可提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。（八）腦保護(hù)治療:目前推薦早期(2h)應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療。藥物可用胞二磷膽堿、納洛酮、依達(dá)拉奉等。（九）擴(kuò)容，擴(kuò)張血管治療（腦血栓形成亞急性期，腦血腫基本消退時(shí)可適當(dāng)使用）（十）中醫(yī)藥治療 （十一）外科治療:對(duì)大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象,

15、內(nèi)科治療困難時(shí),可行開顱切除壞死組織。,第四部分,一、內(nèi)科治療,(一)一般治療：血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)(二)血壓管理：當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(三)血糖管理：控制在7．7—10．0 mmol／L的范圍內(nèi),出血性卒中的治療,第四部分,(四)體溫管理：腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量

16、腦出血、丘腦出血或腦干出血者。(五)藥物治療：止血藥物(僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時(shí)，不推薦常規(guī)使用)，神經(jīng)保護(hù)劑，中藥制劑(六)控制腦水腫：20％甘露醇，速尿，甘油果糖,一、外科手術(shù)治療：大腦半球出血量30ml以上或小腦半球出血10ml以上,第四部分,腦卒中是可以預(yù)防的,腦卒中的預(yù)防主要是危險(xiǎn)因素的防治,控制糖尿病、高血壓、心臟病、高血脂 、吸煙、肥胖、酗酒等危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。,遵循三級(jí)預(yù)防策略,1．一級(jí)預(yù)防為發(fā)病前

17、的預(yù)防，即對(duì)有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中發(fā)生，這是三級(jí)預(yù)防中最關(guān)鍵一環(huán)。對(duì)高危人群，積極治療相關(guān)疾病，進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)。2．二級(jí)預(yù)防針對(duì)發(fā)生過卒中或有TIA病史的個(gè)體，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，早期診斷，早期治療，防止發(fā)展成為完全性腦卒中。3．三級(jí)預(yù)防為腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中病人的生活質(zhì)量。,相關(guān)護(hù)理診斷,1.軀體活動(dòng)障礙2.生活自理能力

18、缺陷3.急性意識(shí)障礙4.潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血等,護(hù)理措施,急性意識(shí)障礙（1）休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜、安全。（2）生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；有吞咽障得者，發(fā)病第2-3天給予管飼飲食。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，發(fā)病后24～48h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加

19、重出血。（3）保持呼吸道通暢（4）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征、意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄；使用脫水降壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)變化,潛在并發(fā)癥：腦疝,（1）評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等先光表現(xiàn)。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和室息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱內(nèi)壓治

20、療，備好氣切包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、搶救藥物等,潛在并發(fā)癥:上消化道出血,(1)病情監(jiān)測(cè):注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征; 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取標(biāo)本檢測(cè)大便潛血試驗(yàn)。 (2)心理護(hù)理:告知病人和家屬上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥, 應(yīng)安慰病人,消除其緊張情緒;創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,保證病人休息。(3)飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食,或給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,