腦卒中康復(fù)總論

1、29.01.2024,1,腦卒中康復(fù)總論,29.01.2024,2,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運(yùn)動,IV部分分離運(yùn)動,V分離運(yùn)動,VI正常,,,,,,,治療的目標(biāo),中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的根本區(qū)別,29.01.2024,3,29.01.2024,4,腦卒中偏癱的本質(zhì),上運(yùn)動神經(jīng)原受損↓原始的皮層下中樞運(yùn)動反射釋放↓ 運(yùn)動模式 反射活動的異常

2、 ↓ 共同運(yùn)動、不協(xié)調(diào)腱反射亢進(jìn)、肌張力、聯(lián)合反應(yīng),↓,29.01.2024,5,異常運(yùn)動模式,由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損，使運(yùn)動系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動反射釋放，引起運(yùn)動模式異常。表現(xiàn)為肌張力增高、肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動即聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動和緊張性反射等脊髓水平的運(yùn)動。了解異常運(yùn)動模式是為了更好地理解及學(xué)習(xí)正確的訓(xùn)練方法，避免錯誤地進(jìn)行訓(xùn)練。,29.01.2024,6

3、,運(yùn)動控制水平與癱瘓層次的關(guān)系 （層次學(xué)說）,,29.01.2024,7,聯(lián)合反應(yīng) 用力使身體一部分肌肉收縮時(shí)，可引起其他部分肌肉的收縮，并且是定型的。共同運(yùn)動 當(dāng)患者想完成某項(xiàng)活動時(shí)所引發(fā)出的一種只能按一定模式的運(yùn)動。姿勢反應(yīng) 體位改變引起的屈肌伸肌張力按一定模式改變。異常肌張力 肌緊張是由牽張反射的控制失調(diào)所致。特定的姿勢,29.01.2024,聯(lián)合反應(yīng),對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：上肢（對稱性）： 健肢屈曲患肢屈曲

4、 健肢伸展患肢伸展下肢（對稱性）： 健肢外展患肢外展 健肢內(nèi)收患肢內(nèi)收 （相反性）：健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：患側(cè)上肢屈曲 下肢屈曲患側(cè)上肢伸展 下肢伸展,29.01.2024,9,聯(lián)合反應(yīng)對患者的不良影響：,造成患者肢體痙攣加重，使肢體被固定在一個(gè)強(qiáng)制的肢位上，難以完成功能性的動作。如患者想穿鞋子時(shí)，下肢伸展

5、、踝關(guān)節(jié)跖屈（腳尖向下）、內(nèi)翻，使鞋穿不上。當(dāng)他努力去做時(shí)，伸肌更加緊張加重痙攣，影響運(yùn)動功能的恢復(fù)注意點(diǎn)：患者在做訓(xùn)練時(shí)，盡量避免身體的任何部分過度用力和勉強(qiáng)完成一個(gè)動作，以免導(dǎo)致聯(lián)合反應(yīng)的發(fā)生。,29.01.2024,10,共同運(yùn)動對患者的不良影響：,由于上肢的屈曲共同運(yùn)動，當(dāng)肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)伴隨著外展、外旋，使手夠不著頭，因此影響梳頭、洗臉、刷牙等動作的完成。由于上肢的屈肌共同運(yùn)動，使腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲，所以不能抓握物品。由

6、于下肢的伸肌共同運(yùn)動，髖關(guān)節(jié)伸展時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，所以在邁步時(shí)，不得不抬高患側(cè)骨盆，患腿劃圈，形成異常步態(tài)。,29.01.2024,11,緊張性反射,對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射緊張性迷路反射陽性支撐反射抓握反射等,29.01.2024,12,非對稱性緊張性頸反射,頸向一側(cè)旋轉(zhuǎn)或傾斜時(shí)，所引起的反射表現(xiàn)為面向側(cè)上肢和下肢伸展，而對側(cè)上肢和下肢屈曲，形似拉弓樣。故CVD病人臥位頭多偏向患肢側(cè),29

7、.01.2024,13,非對稱性緊張性頸反射對患者的不良影響,當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，患側(cè)肢體伸直，僵硬。站立或走路時(shí)，患者常常將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，這樣就加重了下肢的伸肌張力，并妨礙了病人的平衡，使行走更加困難患側(cè)手不能夠頭或面，如果想使用患手握勺吃飯，在患側(cè)上肢屈曲時(shí)，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使勺不能放入口中，給日常生活活動帶來困難當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)，使本來就屈曲的患側(cè)上肢更加緊張。所以站立位盡量使患者頭居正中位。,29.01.2024,14,對稱性緊張性

8、頸反射,對稱性緊張性頸反射是頸前屈或后伸時(shí)所引起的反射表現(xiàn)為頸前屈時(shí)，上肢及軀干屈曲，而下肢伸展頸后伸時(shí)，上肢及軀干伸展，而下肢屈曲,29.01.2024,15,對稱性緊張性頸反射對患者的不良影響,當(dāng)患者半臥位或坐輪椅時(shí)，頭和軀干處在屈曲位，患腿伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強(qiáng)。加重了異常的運(yùn)動模式。因此應(yīng)盡量避免半臥位。在坐輪椅時(shí)應(yīng)伸直軀干，眼睛平視。避免由于低頭導(dǎo)致患者從輪椅上向下滑患者走路時(shí)常常低頭看地，使下肢伸肌張力增高

9、，髖、膝關(guān)節(jié)無法屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈，因而不能形成正常步態(tài)，走路困難。所以走路時(shí)一定要克服低頭的毛病,29.01.2024,16,緊張性迷路反射,緊張性迷路反射是由于頭在空間的位置改變而觸發(fā)的仰臥時(shí)全身伸肌張力增高，頭后仰，四肢伸展俯臥時(shí)全身屈肌張力增加,29.01.2024,17,緊張性迷路反射對患者的不良影響,患者坐輪椅時(shí)，由于軀干屈曲，在看周圍事物時(shí)必須抬頭，導(dǎo)致下肢伸展，臀部向下滑動、腳從踏板上滑脫進(jìn)行翻身時(shí)，由于頸部伸展，造

10、成伸肌張力增加，身體不能屈曲，難以完成翻身動作站立和行走時(shí)，患者頭向后仰，造成伸肌張力增加，下肢屈曲困難，患者難以邁步,29.01.2024,陽性支撐反射,陽性支撐反射是腳掌或腳趾受壓后所產(chǎn)生的反應(yīng)表現(xiàn)為所有的肢體伸肌緊張，屈肌也收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定，影響活動,29.01.2024,19,陽性支撐反射對患者的不良影響,當(dāng)患者站立、行走時(shí)，足趾著地，受壓。下肢僵硬，膝關(guān)節(jié)過伸，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，表現(xiàn)為異常步態(tài)并難以完成重心轉(zhuǎn)移在幫助患

11、者做踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)應(yīng)避免抓握腳趾仰臥位避免足底墊東西,29.01.2024,20,抓握反射,抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的表現(xiàn)為手指屈曲內(nèi)收。腦卒中后該反射復(fù)現(xiàn)、夸張,29.01.2024,21,抓握反射對患者的不良影響,當(dāng)患者想把手中的物品放松時(shí)，往往感到困難。這是由于抓握反射使手的屈肌痙攣加重而致用捏皮球、橡皮圈等方法增強(qiáng)握力會加重手的屈曲、內(nèi)收。因此要盡量避免做這類活動,29.01.2024,22,異常的肌張力,異

12、常肌張力 肌張力是指被動活動身體的某部位時(shí)所感到的阻力,29.01.2024,23,特定姿勢是上肢屈肌張力過高、下肢伸肌張力過高,頭：向患側(cè)屈曲、面部轉(zhuǎn)向患側(cè)上肢： 肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲，手指屈曲內(nèi)收軀干向患側(cè)屈并后旋下肢：骨盆后旋、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝屈內(nèi)翻,29.01.2024,24,主要功能障礙,運(yùn)動感覺障礙認(rèn)知障礙知覺障礙（失行、失認(rèn)）言

13、語障礙（構(gòu)音障礙、失語癥）心理障礙ADL障礙,29.01.2024,25,評價(jià),運(yùn)動 Brunnstrom法 Fugl-Meyer感覺 肌張力 AS(Ashworth)法ROM認(rèn)知 長谷川老年智力量表、簡明精神狀態(tài)檢查（MMST)、 Kohs立方體組合檢查、韋氏智力量表、瑞文知覺 ( 失認(rèn)、失用）言語 Token-test、構(gòu)音障礙、西方失語癥成套實(shí)驗(yàn)（WAB）ADL Bart

14、hel指數(shù)評定法,29.01.2024,26,Brunnstrom運(yùn)動恢復(fù)六階段理論,第一階段：弛緩性癱瘓第二階段：協(xié)同動作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn) 第三階段：痙攣加重，以共同運(yùn)動為主第四階段：部分分離運(yùn)動第五階段：分離運(yùn)動為主痙攣明顯減輕第六階段：恢復(fù)至接近正常的活動控制,29.01.2024,27,康復(fù)專業(yè)人員的組成,康復(fù)醫(yī)師：對發(fā)病初期的患者進(jìn)行全面的評估和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，制定個(gè)體化綜合治療措施及各階段康復(fù)方案，盡快查清危險(xiǎn)因

15、素護(hù)士：在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括基本康復(fù)的康復(fù)護(hù)理工作治療士：包括PT士、OT士、ST士、心理治療士等,29.01.2024,治療方法,以神經(jīng)生理學(xué)觀念為基礎(chǔ)BobathBrunnstromRood本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（motor rlearning program,MRP）,29.01.2024,29,Brunst

16、rom法,由瑞典一名物理治療師首先提出，在50-60年代發(fā)展起來的在發(fā)病初期，利用聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動和反射活動，誘導(dǎo)產(chǎn)生肌肉收縮某種程度的共同運(yùn)動確立后，用各種方法抑制共同運(yùn)動，促進(jìn)其產(chǎn)生分離運(yùn)動利用感覺反饋機(jī)制，通過刺激特定的肌肉及其表面皮膚上的感受器，以獲得對該肌肉的促通作用評價(jià)：將恢復(fù)過程分為6個(gè)階段,29.01.2024,30,PNF法,由美國的一名醫(yī)生在40年代提出 根據(jù)人類正常狀態(tài)下日常生活中常見的動作模式創(chuàng)立的。

17、這種動作模式要求多關(guān)節(jié)，多肌群的參與。主要表現(xiàn)為對角線與螺旋運(yùn)動。動作越自然，與此相關(guān)的各肌肉的協(xié)調(diào)性愈好。力量與速度易發(fā)揮。即使部分肌肉力量不足，也會受其他正常肌肉的影響（興奮擴(kuò)散），最終達(dá)到協(xié)調(diào)完成運(yùn)動。,29.01.2024,31,Rood法,發(fā)展于40年代以感覺刺激為基礎(chǔ)，運(yùn)動的輸出依賴于感覺的輸入，并以感覺的輸入而始動。利用各種不同的感覺刺激來抑制或促進(jìn)運(yùn)動性反應(yīng)，借以引出較高級的動作形式如利用觸覺、拍打肌肉、冰刺激、按壓

18、關(guān)節(jié)來促進(jìn)，用保溫、緩慢劃動、在肌腱附著點(diǎn)加壓來抑制,29.01.2024,32,Bobath 法,英國的Bobath夫婦在40年代根據(jù)腦癱的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一種治療方法。60年代后用于CVA治療原則：克服病理性活動，抑制異常的動作模式，同時(shí)促進(jìn)正常的姿勢和平衡反應(yīng)，最終達(dá)到自主運(yùn)動。,29.01.2024,33,——不要讓患者勉強(qiáng)用錯誤模式完成運(yùn)動。——輕松狀態(tài)下完成運(yùn)動?！跗诳捎帽粍踊顒芋w會正常運(yùn)動模式?！?xùn)練關(guān)鍵點(diǎn)的

19、控制如：軀干、頭、肩、髖等——保持身體平衡，在中線內(nèi)活動?！p側(cè)性訓(xùn)練?！鞑灰甬惓＿\(yùn)動模式的選擇性活動。抑制與促進(jìn)要同時(shí)考慮。,29.01.2024,34,反射抑制性體位,偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位,29.01.2024,35,雙手十指交叉（Bobath手）,保護(hù)患肩、患手中線內(nèi)活動防止肩胛骨、軀干后縮克服患側(cè)上肢的共同運(yùn)動

20、對稱性活動，增強(qiáng)患側(cè)負(fù)重、改善軀干平衡上臂外旋、前臂旋前,29.01.2024,36,選擇性動作,◇患手搭健肩位，肘關(guān)節(jié)上舉:可克服肩屈曲時(shí)誘發(fā)的肩外展◇雙上肢前屈撐墻位，作健手離墻，軀干旋轉(zhuǎn)：克服肩外展時(shí)肘屈曲,29.01.2024,37,橋式運(yùn)動,由健側(cè)帶動患側(cè)活動克服伸髖時(shí)膝、踝屈曲增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性防止骨盆后縮克服肩后縮，當(dāng)臀抬起時(shí)增加了肩的壓力，迫使肩向前,29.01.2024,雙側(cè)性活動,患側(cè)上肢支撐健側(cè)活動提

21、高雙側(cè)對稱性活動能力可保持正確姿勢，在中線內(nèi)活動訓(xùn)練大腦對患肢的控制能力患側(cè)下肢置球，健腿抬起作內(nèi)收、外展健側(cè)下肢置球，患腿抬起作膝關(guān)節(jié)的屈伸,29.01.2024,39,各期的康復(fù)治療原則,29.01.2024,40,急性期,適當(dāng)?shù)娜砉芾砗驮l(fā)病治療預(yù)防繼發(fā)的合并征（褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛等）促進(jìn)功能恢復(fù)，如保持良肢位、被動關(guān)節(jié)活動、翻身、坐位保持等,29.01.2024,41,痙攣期,痙攣在急性期已逐漸出現(xiàn)

22、，所以這兩期的部分治療是重疊的。一些床上訓(xùn)練可在坐位或站立時(shí)進(jìn)行繼續(xù)維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍緩解肌張力、抑制異常運(yùn)動模式、促進(jìn)正常運(yùn)動的發(fā)展提高基本動作能力和日常生活活動能力等,29.01.2024,42,恢復(fù)期,訓(xùn)練的目標(biāo)是如何在日常生活中應(yīng)用已掌握的技能，提高活動的熟練程度、靈巧性和實(shí)用性對那些功能水平恢復(fù)較低的患者，也不能完全放棄患側(cè)繼續(xù)進(jìn)行軀干活動性的訓(xùn)練和雙側(cè)上肢的運(yùn)動對于那些沒有獲得站立平衡的患者，必須進(jìn)一步改善和

23、提高站立平衡能力及下肢實(shí)用性的訓(xùn)練對那些確實(shí)不能恢復(fù)功能的患側(cè)利手，可進(jìn)行利手的替換訓(xùn)練對于少數(shù)確實(shí)不能獨(dú)立步行的患者應(yīng)訓(xùn)練他們持杖行走和操縱輪椅,29.01.2024,43,慢性期,繼續(xù)維持關(guān)節(jié)活動范圍避免進(jìn)行可強(qiáng)化異常運(yùn)動模式的活動多使用患手、多做自己能做的一切事情,29.01.2024,44,腦卒中康復(fù)的治療技術(shù),物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療,29.01.2024,4

24、5,物理治療（physical therapy ,PT）,正確體位擺放（反射抑制性體位）被動活動維持正常關(guān)節(jié)活動范圍給予感覺刺激，感覺正常運(yùn)動，促進(jìn)主動活動 緩解肌痙攣抑制異常運(yùn)動摸式，促進(jìn)正常運(yùn)動基本動作訓(xùn)練：翻身、坐平衡、臥→坐、站平衡、坐→站、移乘等步行訓(xùn)練,29.01.2024,46,作業(yè)治療（occupational therapy ,OT）,是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動。對身體上、精神上、發(fā)育上有功能障

25、礙或殘疾，以至不同程度地喪失生活自理能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其恢復(fù)和改善生活、學(xué)習(xí)及勞動能力,29.01.2024,47,如何進(jìn)行作業(yè)活動分析,選擇能改善患者功能的活動（軀體的、精神的、心理的等）保證有很高的成功率難易適合，不引起異常運(yùn)動模式選擇患者感興趣的活動,29.01.2024,1 改善患側(cè)上肢功能的訓(xùn)練,29.01.2024,49,2 利手替換訓(xùn)練3 感覺訓(xùn)練4 認(rèn)知覺5 ADL訓(xùn)練 自理 進(jìn)食、清潔、穿衣、入廁、洗

26、澡、移乘、控制大小便等家務(wù) 清潔、做飯、理財(cái)、照顧家人等6 肢具、自助具的配備及使用7 指導(dǎo)家庭環(huán)境的改造,飯卡打開巴士風(fēng)格反對廣泛的,的非官是大蘇打 發(fā)的發(fā)非官方共和國符合國家和國際撒的方大哥 給飛得更高是個(gè)搜狗是歸屬感是搞后呵呵敢死隊(duì)敢死隊(duì)敢死隊(duì)好地方 個(gè)地方豆腐花 哈哈動畫的發(fā)揮和家具風(fēng)格就 國防軍廣泛幾個(gè)房間房管局房管局法國加工費(fèi)交付給交付給交付給警方根據(jù)高房價(jià)法國警方交付給,,,,地方官梵蒂岡地方官方的說法暗室逢燈

27、啊,的非官是大蘇打 發(fā)發(fā)射機(jī)的驕傲給大家仨個(gè)地方大師傅艱苦絕對是九回復(fù)肯定是解放后肯定是國防部換個(gè)風(fēng)格大富大貴士大夫但是發(fā)交付給,,,,地方大師傅大大規(guī)劃風(fēng)格化地方士大夫,時(shí)的感到十分的官方電話獎和國家的驕傲還是看見好看的順豐單號健康博客程序客戶貸款空間很大防空識別的看不舒服的看不到看見對方看世界杯的咖啡酒吧的設(shè)備發(fā)的空降兵反抗波斯的反抗波斯的包括舍不得放開白色的反饋博客大巴是否看不上大夫開博客大巴發(fā),,,,發(fā)的高科技恢復(fù)的很快就北方港

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