腦卒中總流程

1、腦卒中流程,卒中中心 2017.03,概述,“腦卒中”（cerebral stroke）又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中。,缺血性腦卒中定義：,缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙

2、、缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,3,流行病學(xué),腦血管疾病在我國為第一位死因我國現(xiàn)有腦卒中患者700萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。,卒中的分類,,,,,,,,重視卒中 可防可治,發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間與患者預(yù)后,發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間,每節(jié)約1分鐘＝平均1.8天健康生命

3、的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝平均1個(gè)月健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝降低院內(nèi)死亡率4%,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,圖,急性腦卒中患者時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)記錄,圖,急性缺血性腦卒中診斷流程,急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。

4、(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（1）,對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（2）,所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級(jí)

5、推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。,急性缺血性腦卒中急診室處理,急性缺血性腦卒中急診室處理（一）,由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會(huì)／美國卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓DNT

6、時(shí)間應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成。,靜脈溶栓現(xiàn)狀：,急性缺血性卒中靜脈溶栓現(xiàn)狀,整體有效率 30-45%國外占所有缺血性卒中的 3-5%我國約為 1.9%,15,影響溶栓治療實(shí)施的因素,院外延誤3小時(shí)到院比例22-31%加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育改進(jìn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強(qiáng)主動(dòng)宣傳,16,院內(nèi)延誤2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國 70%，中國 9% （18.2％是由于患者或家屬拒絕） 綠色通道 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 簽字制度,影響溶栓治療實(shí)施的因

7、素,17,時(shí)間就是腦細(xì)胞,不同時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比,18,DNT時(shí)間,縮短入院至溶栓時(shí)間可顯著改善卒中預(yù)后 患者到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間 ——Door to needle time, DNT我國115min, DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低 DNT成為評(píng)估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn),入院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘,到達(dá)急診的疑似卒中患者

8、,醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成,符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓,”抓緊“決勝60分”,綠色通道從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、急診收費(fèi)處、住院科等快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師、卒中中心護(hù)士,減少DNT時(shí)間需要,21,急性缺血性腦卒中急診室處理（二）,1、急診醫(yī)生能迅速

9、識(shí)別缺血性卒中,采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）,診斷卒中,排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等；蓋綠色通道識(shí)別章，初步評(píng)價(jià)是否為可能符合溶栓或介入干預(yù)者：病史符合急診缺血性卒中；年齡≧18歲；前循環(huán)＜6h，后循環(huán)＜24h；有可預(yù)測的神經(jīng)功能缺損并完成NIHSS評(píng)分（10分鐘內(nèi)）。,急性缺血性腦卒中急診室處理（三）,2、進(jìn)入卒中綠色通道，通知卒中中心（小于10分鐘），進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評(píng)分，進(jìn)

10、行第一次談話；電話通知檢驗(yàn)科、影像科。3、所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道；選擇性患者：加做肝功能、妊娠、血?dú)?、胸片等?急性缺血性腦卒中急診室處理（四）,4、卒中中心醫(yī)師陪同患者完成急診CT并閱片，依據(jù)病史、癥狀、頭顱CT等結(jié)果 排除腦卒中--------停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià) 提示顱內(nèi)出血--------進(jìn)入出血性卒中流程 提示急性缺血性腦卒中

11、----收住卒中中心病房，評(píng)估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥；判斷可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘），進(jìn)行第二次談話。,腦卒中中心醫(yī)療組流程,圖,腦卒中流程之醫(yī)療組職責(zé)（一）,1、負(fù)責(zé)急性卒中病人的確診、神經(jīng)功能缺損評(píng)估(NIHSS)、治療方式的選擇和實(shí)施。2、與病人和家屬的談話告知及其簽字。3、卒中中心人員參與病人的會(huì)診、搶救、介入和手術(shù)治療，4、有困難時(shí)報(bào)告醫(yī)療總監(jiān)和卒中中心病室負(fù)責(zé)

12、人。,腦卒中流程之醫(yī)療組職責(zé)（二）,5、接到急診或120電話后到達(dá)時(shí)間：10分鐘內(nèi)。6、與CT室醫(yī)師交接與診斷時(shí)間：10分鐘內(nèi)。7、轉(zhuǎn)運(yùn)至科室時(shí)間：10分鐘內(nèi)。8、電話詢問化驗(yàn)結(jié)果讀取微信報(bào)告結(jié)果，回復(fù)“收到”。,腦卒中單元定義,腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低

13、腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,腦卒中單元,備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時(shí)隨時(shí)收住卒中中心備藥卒中中心備 rt-PA 50mg至少2支,啟動(dòng)溶栓程序,急診科醫(yī)師或卒中中心醫(yī)師開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)收住卒中中心卒中中心醫(yī)師陪同患者及家屬入住病房，啟動(dòng)溶栓治療談話、簽字并錄音

14、（正式）——盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小于50分鐘） 患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇,溶栓談話,建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談 有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上,益處隨時(shí)間的延長而減小，但在發(fā)病4.5

15、小時(shí)內(nèi)仍是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時(shí)發(fā)生出血會(huì)導(dǎo)致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)具體患者來說，是否接受這種治療需要個(gè)人決定——Owen B Samuels（UCLA),溶栓談話,我院溶栓風(fēng)險(xiǎn)同意書,急性缺血性腦卒中一般處理,1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營養(yǎng)支持,急性缺血性腦卒中特異性治療,（一）、改善腦

16、血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物,急性缺血性腦卒中特異性治療,（二）神經(jīng)保護(hù)（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,（1）靜脈溶栓1.對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))，3-4.5h內(nèi)(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。?使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為

17、90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,適合RTPA治療的急性腦梗死病人特征（1）,有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損診斷為缺血性中風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自行消失、減輕或孤立有明顯的功能缺損的病人起病 3 小時(shí)內(nèi)開始治療病前 3 個(gè)月內(nèi)無心肌梗塞史病前 21 天內(nèi)沒有胃腸道或泌尿道出血病前 14 天內(nèi)沒有大手術(shù)病史以前無顱內(nèi)出血的病史三個(gè)月以內(nèi)無

18、頭部外傷或中風(fēng)史,適合rtPA治療的急性腦梗死病人特征（2）,收縮壓 50 mg/dL (2.7 mmol/L)沒有遺有神經(jīng)系統(tǒng)損害的抽搐頭顱CT為非多葉的梗塞 病人或家屬知曉治療帶來的益處及潛在危險(xiǎn),◎如果病人在給藥過程中出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡性、嘔吐，則立即停止注藥，急診頭顱CT?！蛉绮∪耸湛s壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg，增加測血壓次數(shù)，使用降壓藥物，使血壓保持在這個(gè)水平之下。◎推遲下胃

19、管、留置導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)放置測壓管。,與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)因素血糖增高，既往有糖尿病史基線癥狀嚴(yán)重老年治療時(shí)間延遲既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史這些沒有抵消rtPA帶來的整體益處,2.如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。(Ⅱ級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù)),中國急性缺血性腦

20、卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,溶栓前血壓管理：,測量患者雙上肢血壓及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，排除主A夾層可能如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹(jǐn)慎地降壓拉貝洛爾 10-20mg iv尼卡地平 5mg/h烏拉地爾 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）硝普鈉（舒張壓>140mmHg),實(shí) 施 溶 栓,43,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（一）,24小時(shí)內(nèi)絕

21、對(duì)臥床24小時(shí)內(nèi)避免插胃管、動(dòng)脈內(nèi)測壓管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應(yīng)糾正,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（二）,rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管,尿激酶使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者同rt-PA,實(shí)

22、 施 靜 脈 溶 栓（三）,溶栓開始后血壓管理：,給予溶栓藥物后至少最初24h內(nèi)維持BP＜180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預(yù)后監(jiān)測血壓：最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后1次/h，直至24h,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（四）,溶栓神經(jīng)功能評(píng)估：定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估第1h內(nèi)30min 1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血

23、壓、惡心或嘔吐、癲癇，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（五）,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（六）,49,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,3.不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。(I級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。,（2）血管內(nèi)介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈

24、溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,3、由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)

25、)。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,4、機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試

26、驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,口舌血管性水腫：,臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)口唇、舌部、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻發(fā)生率：約為1.3-5%危險(xiǎn)因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死處理：停止溶栓治療，吸氧，應(yīng)用雷尼替丁、苯海拉明、甲強(qiáng)，必要時(shí)氣管插管或切開避免窒息，過敏性休克則應(yīng)用腎上腺素及抗休克治療,溶栓并發(fā)癥的處理（一）,54,癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：定

27、義:溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示腦出血發(fā)生率：6%左右危險(xiǎn)因素：超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物等,溶栓并發(fā)癥的處理（二）,55,56,應(yīng)立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查復(fù)查血常規(guī)及凝血功能、合血配血輸注冷沉淀（或新鮮冰凍血漿）及血小板，應(yīng)用EACA止血控制血壓神經(jīng)外科會(huì)診、血

28、液科會(huì)診如屬于無癥狀性，或小灶出血性梗死，無需特殊干預(yù),sICH的處理,57,溶栓并發(fā)癥的處理（三）,胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦停藥壓迫止血補(bǔ)液、輸血、抗休克氨甲環(huán)酸 1g iv必要時(shí)冷沉淀及冰凍血漿再灌注腦水腫：脫水，必要時(shí)去骨瓣減壓,系統(tǒng)性出血：,58,溶栓并發(fā)癥的處理（二）,溶栓24h后復(fù)查頭部CT CT顯示無出血開始使用抗血小板或抗凝治療,靜脈溶栓后處理,59,改善腦血循環(huán)的其他治

29、療,抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（1）,抗血小板：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d) 。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(

30、Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（2）,抗凝：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(

31、5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（3）,降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。擴(kuò)容： (1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意

32、可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。擴(kuò)張血管：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。其他改善腦血循環(huán)藥物：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,（二）神經(jīng)保護(hù)治療,神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀

33、（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,急性期并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（二

34、）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）（三）癲癇（四）吞咽困難（五）肺炎（六）排尿障礙與尿路感染（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（1）,腦水腫與顱內(nèi)壓增高： (1)臥床，床頭可抬高至20~45。。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證

35、據(jù))。(3)對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（2）,梗死后出

36、血： (1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。癲癇： (1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后

37、，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（3）,吞咽困難：(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復(fù)

38、者可行胃造口進(jìn)食(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。肺炎： (1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（4）,排尿障礙與尿路感染：(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2

39、h 1次，晚上每4 h 1次(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（5）,深靜脈血栓形成和肺栓塞：(1)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級(jí)推薦)。(2)對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌

40、者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)

41、定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。早期開始二級(jí)預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。,總 結(jié),準(zhǔn)確把握指南精髓區(qū)分好絕對(duì)禁忌及相對(duì)禁忌統(tǒng)一協(xié)調(diào)，多跑腿，不忙亂注重溶栓談話技巧控制風(fēng)險(xiǎn),73,腦出血概述,腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第２位。人群中腦出血的發(fā)病率為１２～１５／１０萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的１５％，占所有住院卒中患者的１０％～３０％，我國的比例更高，

42、為１８．８％ ～ ４７．６％。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過７０％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，３個(gè)月內(nèi)的死亡率為２０％ ～ ３０％。,院前處理（2014版腦出血指南推薦）,院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,診斷與評(píng)估,腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢

43、查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。 腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦ＣＴ或ＭＲＩ以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)ＧＣＳ、ICH或ＮＩＨＳＳ量表評(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。,格拉斯哥昏迷評(píng)分,從睜眼、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和言語反應(yīng)3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)GCS最高分15分，最低3分；輕型:GCS 13-15分,中型:GCS 9-1

44、2分.重型:GCS 3-8分.從文獻(xiàn)引用的情況看，GCS應(yīng)用最多，最廣，可能與GCS容易掌握和便于臨床操作有關(guān)。,ICH腦出血評(píng)分量表,圖,Graeb腦室內(nèi)出血評(píng)分,側(cè)腦室1分:出現(xiàn)血跡或輕度出血2分:一半以下的腦室內(nèi)充血3分:一半以上的腦室內(nèi)充血4分:全腦室充血膨脹第三或第四腦室1分:腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹2分:全腦室充血膨脹Graeb總分=左側(cè)腦室評(píng)分+右側(cè)腦室評(píng)分+第三腦室評(píng)分+第四腦室評(píng)分 (最高12分),

45、診斷與評(píng)估,推薦意見： （1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 影像學(xué)檢查未見腦出血---進(jìn)入缺血性腦卒中流程 影像學(xué)檢查見蛛網(wǎng)膜下腔出血---進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程,診斷與評(píng)估,（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證

46、據(jù)）。,診斷與評(píng)估,（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) （4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spot sign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,,（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA

47、、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,三、腦出血的治療,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。,三、腦出血的治療,內(nèi)科治療（一）血壓管理 推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓

48、治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,急性期降壓存在爭議,當(dāng)前指南降壓治療推薦,韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（ Ib級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg

49、者。美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。,血壓管理,（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，

50、160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,血糖管理,推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmo

51、l/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,藥物治療,推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,病因治療,推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維

52、生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和凝血酶原復(fù)合物(PCC) （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。,病因治療,（3）不推薦重組活化凝血因子VII（rFVIIa）單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),病因治療,（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選

53、擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,其他,推薦意見： 針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，

54、c級(jí)證據(jù)）。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),并發(fā)癥

55、治療,（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別

56、是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）,并發(fā)癥治療,（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,外科治療,（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張

57、無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療,外科治療,（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),外科治療,（2）對(duì)于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血

58、腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)) （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),外科治療,（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，

59、規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,美國自發(fā)性腦出血管理指南2015,外科治療,（二）腦室出血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rt—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑,推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量