腦出血后血壓管理

1、腦出血后的血壓管理,石獅市醫(yī)院神經外科吳建陽,序言,重要但常被忽視的話題！腦出血后的血壓管理！,主要內容,4,血壓管理：相關指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,,概述,在發(fā)達國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.5~19.6 %，我國統(tǒng)計的數據為18.8~47.6%,概述,1年病死率:A 腦葉 57% BC 深部腦組織 51%D 腦干 65% E 小

2、腦 42%,概述：腦出血與高血壓,腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不良相關：有報道約75％的腦出血病人SBP ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。有研究分析顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預后不良相關。,血壓的自動調節(jié)機制,正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動通過小動脈直徑的變化完成自動調節(jié)：血壓增高時，小動脈

3、收縮，血壓降低時，小動脈舒張。自動調節(jié)的范圍：平均動脈壓（MAP）50－150mmHg。慢性高血壓者曲線右移。,血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應，即Cushing–Kocher反應，來維持腦灌注；腦出血直接對自主神經中樞的損害，尤其是間腦應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導尿、術后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足

4、早期等,主要內容,4,血壓管理：相關指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,,血壓管理的理論原則,血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經功能惡化和臨床轉歸不良相關Brott等在其關于血腫增大的經典研究中發(fā)現，約38％的患者在發(fā)病3小時內CT復查發(fā)現血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者CT掃描1小時內血腫明顯增大,血壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風險有學者回顧性

5、分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg與血腫增大顯著相關。,血壓管理的理論原則,在人類，PET監(jiān)測發(fā)現，當動脈壓下降 15％并沒有使腦CBF（腦血流）下降。,血壓管理的理論原則,前瞻性研究表明，當ICH患者發(fā)病60 h 內使血壓降至160/90 mm Hg以下時，有改善預后的趨勢。,血壓管理的理論原則,回顧性研究表明，入院時的急性期過快降壓與病死

6、率升高相關。  卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內壓自動調節(jié)曲線右移。正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150 mm Hg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應較高的MAP水平，因此對于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現低灌注的危險。,血壓管理的理論原則,在腦外傷的經驗與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60 mm Hg以上,血壓管理的理論原則

7、,結論大多數的腦出血患者血壓是升高的血壓升高與血腫擴大和神經功能轉歸不良相關急性期過快降血壓可能導致腦灌注不足基于以上證據：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是MAP必須控制在合理的范圍之內,主要內容,4,血壓管理：相關指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,,血壓管理－2010 美國指南,患者的最適血壓水平應基于個體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標值理論上，血壓升高可

8、能增加最初幾小時破裂小動脈繼續(xù)出血的風險血壓與ICP升高和出血的體積有關系很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴大和ICP增高的反應,血壓管理－2010 美國指南,血壓管理－澳大利亞指南,急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機研究來指導該治療。只有一項僅有27例患者的證據級別為Ⅳ級的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強有力證據出現之前，一致的觀點是，對既往有

9、高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動脈壓<130 mmHg。,血壓管理－國內指南,腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： 不要急于降血壓，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。 血壓≥200/110mmHg時，降顱壓的同時慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右；收縮壓在170-20

10、0mmHg或舒張壓100-110 mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，避免MAP下降幅度>20%,否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。 對于經連續(xù)監(jiān)測提示顱內壓升高的患者,其目標血壓應適當提高,以保證足夠的腦灌注血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。,主要內容,4,血壓管理：相關指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的

11、注意事項,,降壓治療的注意事項：,降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。 降壓治療要求做到個體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。,降壓治療的注意事項：,慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已使腦血管的自動調節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦

12、灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預，尤其當并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。,降壓治療的注意事項：,注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導致再出血。,降壓治療的注意事項：,對少數低血壓者，可適當

13、升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高MAP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等,降壓治療的注意事項：,硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應慎用。,烏拉地爾使用注意事項,烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能不影響顱內壓，不會引起反射性心動過速 不提倡與血管轉換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最

14、大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾  使用療程一般不超過7天。,硝普鈉使用注意事項,只宜作靜脈滴注。應用5％葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處理。溶液應新鮮配制，用剩部分應棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍色、應棄去。溶液的保存與應 用不應超過24小時。溶液內不宜加入其他藥品。為按計劃達到合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調節(jié)流速，抬高床頭可增進降壓效果；藥液有局部刺激性，謹防外滲，推薦自中心靜脈作滴注