腦出血后的血壓管理

1、,,腦出血后的血壓管理－重要但被忽視的話題,北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡文立,在發(fā)達國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.5~19.6 %，我國三城市統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為18.8~47.6%,一般概念,一般概念,1年病死率: A 腦葉 57% BC 深部腦組織 51% D 腦干 65% E 小腦

2、 42%,腦出血后的損傷機制和治療,原發(fā)性損傷,繼發(fā)性損傷,血腫,腦水腫,血腫周圍局部缺血,止血藥物 FAST控制高血壓,手術(shù)清除血腫 STICH,超早期可致再出血手術(shù)創(chuàng)傷血紅蛋白、鐵等因子釋放,血腫擴大,與血腫所致占位效應(yīng)和高顱壓,無血腫擴大的無效對已存在血腫所致?lián)p傷無效rFVIIa不能改善預(yù)后,癲癇發(fā)熱等,支持治療,抗癲癇藥物的應(yīng)用體溫正?；刂蒲穷A(yù)防深靜脈血栓,甘露醇過度通氣手術(shù),高血壓的控制細

3、胞保護 NXY-059亞低溫,腦出血與高血壓,腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)Qureshi等報道約75％的腦出血病人SBP ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。Dandapani等回顧性分析87名腦出血的患者，顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。SBP＞145mmHg的患者病死率顯著增高。,Qureshi AI

4、, et al. Am J Emerg Med. 2007; 25:32-8.Dandapani BK, et al. Stroke. 1995; 26: 21–24.,血壓的自動調(diào)節(jié)機制,正常情況下，腦組織可耐受較大范圍的血壓波動通過小動脈直徑的變化完成自動調(diào)節(jié)：血壓增高時，小動脈收縮，血壓降低時，小動脈舒張。自動調(diào)節(jié)的范圍：平均動脈壓（MAP）50－150mmHg。慢性高血壓者曲線右移。,血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時

5、的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應(yīng)，即Cushing–Kocher反應(yīng)，來維持腦灌注；應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動、副交感活動的改變以及血循環(huán)兒茶酚胺水平升高，腦尿鈉肽等,血壓管理的理論原則,血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者基線CT

6、掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大,Brott T, et al. Stroke. 1997; 28: 1–5.,血壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴大：高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險Ohwaki等回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)。,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004; 35: 1364-1367.,血壓管理的理論原則,治療急性期高血壓可能加

7、重或?qū)е氯毖狣andapani等的回顧性研究提示控制MAP小于125 mmHg的預(yù)后更好；Qureshi等則發(fā)現(xiàn)快速降壓與預(yù)后更差相關(guān)。Powers等的PET研究發(fā)現(xiàn)對于小量或中等量的腦出血，MAP＞120mmHg的患者，降低MAP15％－20％，血腫周圍的CBF是穩(wěn)定的； Kuwata等的 SPECT研究則發(fā)現(xiàn)血壓降低＞20％時，CBF出現(xiàn)下降。,Dandapani BK, et al. Stroke. 1995; 26: 21–

8、24.Qureshi AL, et al. Crit Care Med. 1999;27:480–485.Powers WJ , et al. Neurology. 2001;57:18 –24.Kuwata N, et al. Neurosurg Rev. 1995;18:237–245.,血壓管理的理論原則,缺血半暗帶既往認為存在缺血半暗帶－動物實驗發(fā)現(xiàn)血腫壓迫周圍組織，CBF降低基于PET和MRI的研究不支持半暗帶的存在

9、－在小量和中等量腦出血發(fā)病6-22小時的患者，CBF雖然下降，但并不伴氧攝取指數(shù)的增加；血腫周圍低灌注并不明顯更可能是“代謝抑制”－？為改善灌注而不控制血壓,血壓管理的理論原則,Qureshi等將血腫周圍區(qū)域的CBF和代謝改變分為三期,冬眠期：發(fā)病后48小時，同側(cè)和對側(cè)半球的CBF和代謝均降低,再灌注期：發(fā)病48小時-14天，正常灌注、低灌注和高灌注形式混合存在,正?；冢喊l(fā)病14天后，除壞死組織外，腦血流正常,冬眠期降血壓治療相

10、對安全,血壓管理的理論原則,結(jié)論大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的血壓升高與血腫擴大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)血腫周圍無缺血區(qū)基于以上證據(jù)：治療腦出血患者急性期血壓升高是合理的,文獻回顧,文獻回顧,血壓管理－2007 美國指南,,血壓管理－2007 美國指南,患者的最適血壓水平應(yīng)基于個體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標(biāo)值理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動脈繼續(xù)出血的風(fēng)險血壓與IC

11、P升高和出血的體積有關(guān)系很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴大和ICP增高的反應(yīng),血壓管理－2007 美國指南,血壓管理－2007 美國指南,血壓管理－澳大利亞指南,急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機研究來指導(dǎo)該治療。只有一項僅有27例患者的證據(jù)級別為Ⅳ級的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點是，對既往有高血壓的腦出血降壓治療只需

12、保持平均動脈壓<130 mmHg。,血壓管理－國內(nèi)指南,腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： 不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 血壓≥200/110mmHg時，降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-

13、110 mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。 血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,最新文獻,Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety前瞻性隨機研究目的

14、－降低急性腦出血患者血壓于推薦水平之下的可行性及安全性方法－發(fā)病8小時內(nèi)，隨機分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（MAP 110-130 mmHg）和強化降壓組（MAP< 110 mm Hg），治療時間48小時主要終點：發(fā)病48h臨床加重（NIHSS下降 ≥2分）次要終點：24h時血腫增大,Koch S, et al. Neurocrit Care. 2008;8:316-21.,Rapid blood pressure reduction i

15、n acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety結(jié)果每組21名患者，MAP 147.6±18.2 mmHg開始治療距發(fā)病時間3.2±2.2h達目標(biāo)血壓時間：標(biāo)準(zhǔn)組 87.1±59.6 分鐘；強化組 163.5±163.8分鐘早期神經(jīng)功能惡化、血腫擴大、水腫擴大和90天臨床轉(zhuǎn)歸無顯著不同,最新文獻,Koch S, et a

16、l. Neurocrit Care. 2008;8:316-21.,最新文獻－INTERACT研究,Anderson CS, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 391–399.,Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage前瞻性隨機研究目的－評價急性腦出血后早期降低高血壓的安全性和有效性方法－發(fā)病6h內(nèi)，CT證實，SBP1

17、50-220 mmHg，隨機分為早期強化降壓組（目標(biāo) SBP 140 mmHg）和指南標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo) SBP 180 mmHg）主要終點：24h時血腫體積比例變化次要終點：血腫體積的其它測量方法 安全性和臨床轉(zhuǎn)歸,最新文獻－INTERACT研究,Anderson CS, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 391–399.,Intensive Blood Pres

18、sure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage結(jié)果,最新文獻－INTERACT研究,Anderson CS, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 391–399.,Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage結(jié)果,最新文獻－INTERACT研究,Anderson CS, et al.

19、Lancet Neurol 2008; 7: 391–399.,Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage結(jié)論－ 腦出血早期強化降壓治療臨床可行、耐受良好、并可能減少血腫增長，尚需大型隨機研究確定對臨床轉(zhuǎn)歸的影響,最新研究－ATACH,The Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhag

20、e (ATACH) Pilot Study多中心、開放研究確定腦出血患者可否耐受強化降壓治療及其安全性的初步研究具體目標(biāo)：評價患者的耐受性－達到并維持18-24h的特定SBP水平并不伴有神經(jīng)功能惡化和副作用確定安全性－治療過程中的神經(jīng)功能惡化率和嚴(yán)重不良事件 獲得治療效果的初步評估－24h內(nèi)的血腫增大率，3月的mRS和Barthel指數(shù),最新研究－ATACH,幕上腦出血的患者初始SBP至少170mmHg發(fā)病6h內(nèi)開始治療

21、 分為三個連續(xù)水平的血壓控制范圍60名，每個水平20名,最新研究－ATACH,最新研究－ ACCELERATE,The Evaluation of Patients With Acute Hypertension and Intracerebral Hemorrhage With Intravenous Clevidipine Treatment多中心、非對照開放研究確定氯維地平治療腦出血患者急性期高血壓的有效性和安全性60

22、名患者主要轉(zhuǎn)歸開始氯維地平治療30分鐘內(nèi)獲得目標(biāo)血壓的中位時間,最新研究－ ACCELERATE,次要轉(zhuǎn)歸治療30分鐘達SBP≤160mmHg的患者比率治療30分鐘SBP較基線SBP的變化率治療時SBP偏離目標(biāo)血壓范圍的強度、頻率和持續(xù)時間治療時每個24小時血壓維持在目標(biāo)范圍的時間率治療期氯維地平劑量的平均值和中位值需要加用或換用另一種降壓藥的患者比率治療30分鐘內(nèi)的心率變化率治療30分鐘內(nèi)SBP<90 mmH

23、g的患者比率長時間用藥的安全性,最新研究－ ACCELERATE,,其他腦出血,AVM腦出血動脈瘤腦出血溶栓后腦出血支架后過度灌注出血,其他情況,2007 美國腦出血指南中關(guān)于深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防提到抗凝治療同時有效控制血壓可降低再發(fā)腦出血的風(fēng)險,Treatment of hypertension should always be part of long-term therapy because such therap

24、y decreases the risk of recurrent ICH (Class I, Level of Evidence B),二級預(yù)防,PROGRESS研究發(fā)現(xiàn)降低SBP11 mmHg可使腦出血患者再發(fā)風(fēng)險降低,Treating hypertension in the nonacute setting is the most important step to reduce the risk of ICH and prob