高血壓腦出血治療

1、高血壓腦出血手術(shù)治療,神經(jīng)外科,概述,高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈 　 粥樣硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在自發(fā)性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。,誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素生活節(jié)律的不規(guī)律等，疲勞如工作時(shí)間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗

2、酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時(shí) ,可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季,病理,動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱 一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，失

3、去彈性， 易于破裂,解剖,高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。,基底節(jié)區(qū)出血,基底節(jié)區(qū)出血 又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者 由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。臨床癥狀重多伴有意識障礙。外囊出血 由

4、于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀或癥狀輕微。,直接損害鄰近腦組織,,壞死,血腫,,周圍腦組織受壓、水腫,繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路,,顱壓升高,,,變形,移位,繼發(fā)出血,,腦疝,,,,病理生理改變,腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干,,,,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出

5、現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰,高血壓腦出血主要并發(fā)癥,? 中樞性高熱 癲癇大發(fā)作 肺炎 （吸入性和墜積性） 胃腸道出血（應(yīng)激性潰瘍） 水電平衡紊亂 泌尿系感染 急性腎功能衰竭 腦梗塞 急性心衰 神經(jīng)源性肺水腫 褥瘡 深靜脈血栓

6、 ? 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行檢查處理。,高血壓腦出血三大致死因素,? 顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血? 急性腦水腫或腦腫脹? 肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染（長期使用抗生素）。 泌尿系感染 顱內(nèi)及傷口感染 深靜脈插管感染? 治療應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，對癥治療。,外科手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于止血、清除血腫、 降低顱內(nèi)壓，使受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性

7、病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,手術(shù)適應(yīng)癥,出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、基底節(jié)區(qū)（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙進(jìn)行性加重者，應(yīng)積極手術(shù)治療。,,在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)手術(shù)指證的即術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。,,1.已發(fā)生顳葉鉤回疝（一側(cè)瞳孔散大

8、光反射消失）及小腦幕切跡疝（呼吸節(jié)律紊亂但瞳孔反射靈敏）的患者，都應(yīng)立即手術(shù)挽救生命。2.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過１小時(shí)者，慎用手術(shù)，超過3-6小時(shí)，原則上不考慮手術(shù)。3. 患者持續(xù)昏迷，或呈昏睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后數(shù)天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,基于分級的手術(shù)

9、指征,Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）或中線偏移>1cm時(shí)也可考慮血腫清除Ⅱ級 Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅳ級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮,手術(shù)禁忌癥,出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的年齡

10、＞７５歲的及合并有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)治療。腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者,手術(shù)時(shí)機(jī),早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù),開顱血腫清除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下止血、徹底清除血腫。開顱術(shù)目前多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重的患者。,微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù),利用CT導(dǎo)向

11、或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無活動出血時(shí)方可進(jìn)行。而且一次穿刺清除血腫率以80％－85％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)措施。（出血量穩(wěn)定24小時(shí)以上）,術(shù)后處理,1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解

12、顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,術(shù)后護(hù)理

13、,1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。9、觀察肢體活動情

14、況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后2-3天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意 有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時(shí)輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，

15、影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。,補(bǔ)液量控制,A.腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日依尿量補(bǔ)液，一般補(bǔ)液量比尿量多出 500 毫升左右，糖鹽各半。B.用脫水藥者要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。C.高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)；D.防止短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜。E. 過去那種每日補(bǔ)液嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，幾天后可使

16、機(jī)體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。F.看尿量補(bǔ)液，因而補(bǔ)液量就不應(yīng)受嚴(yán)格限制，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量，有利于腦功能及機(jī)體臟器功能正常發(fā)揮，加快康復(fù)。,維持正常血壓,?血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。?正常血壓，一般調(diào)控在140/90mmHg ?術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，手術(shù)后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平。術(shù)前不宜靜注過強(qiáng)的降壓藥，使血壓下

17、降到正?；蚱停駝t一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。,,大宗開顱病例結(jié)論：術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（能通過血腦屏障的藥物）。高血壓腦出血者多數(shù)年齡大，體弱，機(jī)體抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性或慢性炎癥，預(yù)防可能出現(xiàn)的肺部、泌尿系等并發(fā)癥的感染。,術(shù)后應(yīng)用抗菌素,應(yīng)用脫水藥,⑴病情危重，術(shù)前有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。

18、⑶血腫清除后，顱內(nèi)壓仍較高；腦水腫明顯， 處于顱內(nèi)壓升高代 償期或失代償期。⑶多數(shù)病例術(shù)后腦水 腫可持續(xù)20余日。多選用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等,應(yīng)用止血藥,1.腦出血術(shù)后原則上要應(yīng)用止血?jiǎng)?.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，　要應(yīng)用2-3種止血?jiǎng)?.無出血傾向，血腫清除2-3天后原則上應(yīng)停用止血?jiǎng)?.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出 血要及時(shí)使用止血?jiǎng)?.血管畸形、動脈瘤等

19、出血， 止血?jiǎng)┮獞?yīng)用2周左右（6-氨基乙酸）。,腰穿,?作用：盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液 降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛 預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連 預(yù)防腦積水?顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，嚴(yán)格無菌操作，腰穿相對安全。?顱內(nèi)壓較高時(shí)，腰穿易誘發(fā)腦疝，使病情在腰穿后24小時(shí)內(nèi)惡化，視為禁忌。?也可行腰大池置管持續(xù)引流，每天可動態(tài)引流250ml~300ml。,發(fā)

20、熱的處理,?發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。?高血壓腦出血發(fā)熱常見原因：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。?一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分

21、泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。,氣管切開術(shù),保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。 　?。薄⒛X出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計(jì)3-5天不能清醒者。

22、 　?。?、腦出血后嘔吐頻繁，時(shí)有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者。 　?。?、嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時(shí)排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者。 　　４、腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。,高血壓腦出血的康復(fù),腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動障礙及語言障。運(yùn)動障礙最常見是

23、病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運(yùn)動性失語、感覺性失語及混合性失語?；謴?fù)時(shí)期：腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個(gè)月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)基本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。,高壓氧治療,?高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，

24、但仍要求具備一定的條件。?在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，容易誘發(fā)腦出血。當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險(xiǎn)性，盡早安排作高壓氧治療。?凡血壓超過160/100毫米汞柱，列為絕對禁忌癥此外還有以下禁忌癥：肺大泡，肺氣腫，胸腹內(nèi)出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過緩、低于