腦出血后繼發(fā)腦水腫的診治

1、目錄,腦水腫的發(fā)生機制,腦出血具有較高的死亡率和致殘率，其原因包括繼發(fā)性腦水腫的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)腦水腫的面積與出血面積相關(guān)（出血面積越大，腦水腫的絕對面積越大，而相對面積越小），且與年齡、是否存在腦室出血，以及是否應(yīng)用滲透劑無關(guān)。Stroke. 2011 Sep;42(9):2625-9.,,,,,腦水腫,,,,,,,,,,在出血后幾小時之內(nèi)出現(xiàn)超早期腦水腫，因液體靜壓力和血塊凝縮所致,出血后前2天，由凝血連鎖反應(yīng)的激活，凝血酶的產(chǎn)生

2、和補體系統(tǒng)激活所形成,出血3天后，因紅細胞的裂解，血紅蛋白產(chǎn)生的神經(jīng)毒性和補體系統(tǒng)激活所致,超早期,早發(fā)水腫,遲發(fā)水腫,腦水腫的發(fā)生機制,腦水腫的發(fā)生機制,,血塊凝縮，箭頭所示血清析出液,,,影響腦水腫的相關(guān)因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦水腫的發(fā)生機制,凝血系統(tǒng)激活和凝血酶產(chǎn)生,紅細胞裂解（血紅蛋白和鐵）毒性,補體系統(tǒng)激活,缺血再灌注損傷,血腦屏障的破壞,腦水腫的發(fā)生機制,多個研究通過CT,DWI,PWI等

3、證明在出血的腦組織周圍并不存在缺血半暗帶，至少大多數(shù)腦出血患者不存在。甘露醇主要用于降低顱內(nèi)壓，但其可引起低血容量和高滲透狀態(tài)，用量過大可加重腦水腫及腦損傷。,目錄,腦水腫的診斷方法,CT掃描水腫表現(xiàn)為低密度信號。,腦水腫的診斷方法,MRI表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，較CT更清楚，DWI可以區(qū)分水腫的類別（細胞毒性的腫脹表現(xiàn)為低信號；血管源性的水腫為高信號）早期預測水腫程度對指導治療的意義更大，更為重要！,腦水腫的診斷方法,血

4、清鐵蛋白與水腫程度的關(guān)系,出血后3-4天的水腫與血清鐵蛋白的含量和體溫呈正相關(guān)；,Stroke. 2008 Apr;39(4):1165-70,腦水腫的診斷方法,MRI血腫T2信號密度與水腫的關(guān)系,血腫部位的MRI信號與周圍水腫程度呈負相關(guān),Cerebrovasc Dis. 2009;27(3):266-71.,腦水腫的診斷方法,,,,,監(jiān)測顱內(nèi)壓,監(jiān)測血壓,監(jiān)測血流動力學,評估血凝塊狀況,腦水腫,目錄,治療原則,一般治療,脫水治療

5、,體溫控制,治療研究進展,一般治療,監(jiān)護和護理控制血壓控制血糖預防深靜脈血栓對癥支持治療,監(jiān)護和護理,ICH患者應(yīng)在具備神經(jīng)科重癥監(jiān)護專業(yè)技能的醫(yī)生和護士的ICU內(nèi)接受初始監(jiān)護和管理（I級推薦，B級證據(jù)）（2010年美國指南）,控制血壓,,,從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積的擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩Lancet Neurol, 2008, 7:391-399.,對于收縮壓為150-220 mmHg的ICH患者，快

6、速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的（IIa推薦，B級證據(jù)）（2010年美國指南新推薦）,控制血糖,約43.2%的患者存在腦出血后高血糖。血糖水平增高會增加腦出血患者的死亡率。 糖尿病或是非糖尿病腦出血患者入院時高水平的空腹血糖提示預后較差，會增加腦出血患者的死亡率。,應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)（I級推薦，C級證據(jù)）,預防深靜脈血栓,ICH患者應(yīng)在彈力襪基礎(chǔ)上使用間斷氣壓法預防深靜脈血栓栓塞（I級推薦，B級證據(jù)）確

7、認出血停止后，臥床的ICH患者在發(fā)病后1-4天后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預防深靜脈血栓形成（(IIb級推薦，B級證據(jù)）。,2010年美國指南推薦,脫水治療,體溫控制,輕度低溫對嚴重腦出血患者是安全可行的，可以阻止腦水腫擴大。,Stroke. 2010 Aug;41(8):1684-9.,研究進展,他汀類藥物聯(lián)合去鐵胺改善腦出血后神經(jīng)功能恢復,聯(lián)合使用他汀類藥和去鐵胺可通過減少炎癥和腦水腫改善神經(jīng)功能,Neurol S

8、ci. 2012 Apr;33(2):289-96,研究進展,地塞米松減少出血后腦水腫,Acta Neurochir (Wien). 2011 Nov;153(11):2197-203,研究進展,米諾環(huán)素減輕腦水腫,Acta Neurochir Suppl. 2010;106:147-50.,總結(jié),機制,診斷,治療,血塊凝縮凝血酶紅細胞裂解鐵離子補體系統(tǒng),MRI、CT顱內(nèi)壓血壓血流動力學血凝塊狀態(tài),一般治療脫水,降溫