猝死詳解

1、猝死,王錫富 上饒市人民醫(yī)院,病例一,XX，男性，18歲 ，發(fā)現(xiàn)神志不清、大動脈搏動消失、呼吸停止10分鐘于2016.04.29，07:13入我院急診科。 現(xiàn)病史：患者因連續(xù)72小時上網(wǎng)后出現(xiàn)神志不清于2015.04.27送入我院住院診療，入院時已恢復正常，行多項檢查無明顯異常，為明確診斷行動態(tài)腦電圖檢查，由于患者嫌病房吵鬧，與其母外出住賓館，29日6時50余，其母發(fā)現(xiàn)患者神志不清、呼吸呈點頭樣、大動脈搏動消失

2、，即呼叫120后轉(zhuǎn)我院。既往史：既往體健，否認其他急慢性疾病，有長期上網(wǎng)不良嗜好。,www.globalintelligence.com – page 2,,這種病人在急診科常見怎么辦有沒有希望預后會怎么樣,www.globalintelligence.com – page 3,?心跳驟停一般指各種原因引起的心臟意外地停搏。該病人面臨著臨床死亡，是臨床CPCR 的對象。 ?心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期

3、或高齡衰老等引起的可預見的心臟停搏。該病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床CPCR 的對象。,兩個概念,搶 救 對 象,猝死者(Sudden Death) 阻止“提早”出現(xiàn)的突然死亡； 挽救“不該”凋謝的健康生命； 各種疾病的終末期除外。,www.globalintelligence.com – page 6,一、“生存鏈”是提高CPCR成功率的唯一途徑,盡早呼救并到達患者身旁。盡早進行徒手CPR。盡早進行電擊

4、除顫。盡早進行高級生命支持。,+完整的心肺復蘇后處理（2015指南）,,www.globalintelligence.com – page 7,,www.globalintelligence.com – page 8,www.globalintelligence.com – page 9,心肺復蘇愈后關(guān)鍵是什么?,時間,分分秒秒,心搏驟停的嚴重后果以秒計算 ● 10秒—意識喪失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60

5、秒—自主呼吸逐漸停止。 ● 3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。 ● 6分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。 ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 ●強調(diào)“黃金8分鐘”,,二、快速反應，團隊協(xié)作施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、除顫器到位同時進行）,www.globalin

6、telligence.com – page 10,www.globalintelligence.com – page 11,時間就是生命,復蘇的成功率與開始CPCR的時間密切相關(guān)： 心搏驟停后CPCR開始的時間 CPCR成功率 1分鐘內(nèi) ＞90％ 4分鐘內(nèi) 60％ 6分鐘內(nèi)

7、 40％ 8分鐘內(nèi) 20％ 10分鐘內(nèi) 0％,,www.globalintelligence.com – page 12,我國學者很早也比較了“A-B-C”和“C-A-B” 兩種CPR流程搶救心臟驟停（cardiac arrest, CA）病人的效果，發(fā)現(xiàn)“C-A-B” 的自主循環(huán)恢復（restoration of spont

8、aneous circulation, ROSC）率更高[2],[3]。但國內(nèi)卻沒有對其進行大樣本隨機對照研究（RCT）。,,三、先電擊 or 先按壓 2010 年的指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復蘇，在設(shè)備提供后

9、盡快嘗試進行除顫。,www.globalintelligence.com – page 13,www.globalintelligence.com – page 14,,www.globalintelligence.com – page 15,四、標準胸外按壓 近年來，快速有力不間斷胸外按壓的重要意義已經(jīng)被提到前所未有的高度。維持一定的冠脈灌注壓（15 mmHg以上） 對ROSC是至關(guān)重要的。有效按壓使

10、心輸出量和冠脈灌注壓升高，改善氧代謝。,,2010 年的指南規(guī)定胸外按壓的下限：頻率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米。臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時，施救者也會消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質(zhì)量。新的指南提出高質(zhì)量的心肺復蘇，應該有足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是 5 厘米，不超過 6 厘米。 對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)

11、，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。,www.globalintelligence.com – page 16,部位：胸骨中線中下1/3交界處。最好采用跪姿，雙膝平病人肩部。雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲。雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓。下壓和放松時間為1:1。兩手的手指均應翹起，不接觸病人胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。,胸外心臟按壓

12、要點,,五、胸外按壓需「有效」 每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上； 為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要，更新版指南提出胸外按壓在整體心肺復蘇中的目標比例至少為 60%。,,六、 癮君子的福音 若患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專

13、業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,七、藥物的使用,2010 年版指南認為一劑靜脈推注的 40 單位加壓素可替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。,七、藥物的使用,腎上腺素已用于CA有近50年歷史，但受到質(zhì)疑，但目前仍為CA的首選藥物。如持續(xù)性VF或室

14、速，在除顫和應用腎上腺素、血管升壓素無效時，可考慮使用胺碘酮。CPR時胺碘酮原液快速靜注可以減少除顫次數(shù)和除顫能量[6]。有學者發(fā)現(xiàn)氨茶堿與腎上腺素或/和血管升壓素聯(lián)合應用比單用標準劑量腎上腺素更能提高ROSC率[8、9]。腎上腺素與氨茶堿均可導致心臟過度收縮致舒張障礙，即“石頭心”現(xiàn)象，可能是復蘇失敗的原因之一，兩者合用似有相互抵消的作用,八、關(guān)于一些治療,所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，

15、都應采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。 患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。,www.globalintelligence.com – page 23,心肺復蘇后的最佳反應,心肺復蘇后最好的情況是患者恢復清醒狀態(tài)，有知覺和自主呼吸，但仍需進行監(jiān)護和提供足夠的氧供。包括建立靜

16、脈通路，以靜滴葡萄糖液為好。,,www.globalintelligence.com – page 24,ROSC后機體將出現(xiàn)一個復雜的病理生理狀態(tài)，2008年國際復蘇聯(lián)合會等5個學術(shù)組織將其命名為“CA后綜合征”。 病人出現(xiàn)ROSC只是CA后救治的開始而非終極目標，為了提高出院存活率和爭取神經(jīng)功能預后完好，需要多?？频木C合治療。,,www.globalintelligence.com – page 25,自主循環(huán)恢復(

17、ROSC)后，經(jīng)常會發(fā)生心血管功能和血流動力學的紊亂，常見有：低血容量休克、心原性休克和與全身炎性反應綜合征(SIRS)相關(guān)的血管擴張性休克。多種致病因素均可導致復蘇后綜合征的發(fā)生：如無再灌注、再灌注損傷、缺血后代謝產(chǎn)物引起的腦中毒及 凝血障礙。 自主循環(huán)恢復后，是否會發(fā)生復蘇后綜合征的病理變化，還取決于組織器官的缺血程度和缺血時間。,,www.globalintelligence.com – page 26,自主循環(huán)恢復后，患者可

18、能在相當長的一段時間內(nèi)始終處于昏迷狀態(tài)。呼吸機輔助呼吸治療十分必要。血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，需要維持好的血壓低氧血癥和低血壓可加速腦損傷多數(shù)心跳驟停導致的酸血癥可以自然緩解，而無須緩沖液的治療。,,www.globalintelligence.com – page 27,CA病因的治療 引起或促進CA的急性病變在CPR后常持續(xù)存在著，如ACS、肺疾病、出血、膿毒癥、中毒等。如不及時診斷和處理，病情將復雜化，甚至再次

19、CA。,病例一、,立即胸外心臟按壓球囊面罩加壓給養(yǎng)生命體征的監(jiān)護，建立靜脈通路氣管插管呼吸機輔助呼吸冰帽藥物治療通知病情危重，轉(zhuǎn)ICU進一步治療一周后氣管切開，轉(zhuǎn)外院行高壓氧治療。。。。。。,www.globalintelligence.com – page 28,www.globalintelligence.com – page 29,病例二,涂某某，男性，45歲 ，心肺復蘇術(shù)后14小時于2012.08.18 01:3

20、0入院。 現(xiàn)病史：患者緣于2012.08.15晚上7點多開始出現(xiàn)臍周疼痛不適，伴有惡心無嘔吐，2012.08.17凌晨出現(xiàn)右下腹疼痛加劇，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性闌尾炎。并于08.17上午10:30硬膜外麻醉后開始手術(shù)，術(shù)中患者突然出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降，并出現(xiàn)心跳停止（家屬訴2分鐘），后經(jīng)積極搶救，患者心跳、血壓恢復。遂停止手術(shù)，并留置腹腔引流管。術(shù)后患者一直昏迷不醒，而轉(zhuǎn)我院。既往史：既往體健，否認其他急慢性疾病。

21、,,www.globalintelligence.com – page 30,查體：T:36.3℃ P:84次/分 R:14次/分（經(jīng)口插管，控制呼吸） BP:131/87 mmHg，深昏迷。全身皮膚未見黃染，未見皮疹、出血點、蜘蛛痣、肝掌。眼瞼未見浮腫，眼結(jié)膜無水腫，鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約4.0mm，對光反應存在；頸軟，頸靜脈未見怒張；心肺未見異常；腹平軟，腸鳴音2次/分；雙下肢未見浮腫；角膜反射、肱二頭肌反射

22、、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射消失，霍夫曼征、巴氏征未引出。,www.globalintelligence.com – page 31,診斷 ？處理？,1、缺血缺氧性腦??；2、急性闌尾炎；3、腹腔引流術(shù)后。,,www.globalintelligence.com – page 32,www.globalintelligence.com – page 33,治療上：,1、繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸，加強氣道濕化

23、，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；2、繼續(xù)給予甘露醇脫水降顱壓、地塞米松減輕腦水腫，以及依達拉奉清除氧自由基等；3、予電冰毯、電冰帽進行亞低溫治療，并使用咪達唑侖及冬眠1號等降低腦組織代謝。4. 予以頭孢替安加奧硝唑抗感染；5、給予蘭索拉唑抑酸，氨基酸等營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,www.globalintelligence.com – page 34,治療上：,8月19日為促進腸道功能恢復，予以甘油灌腸劑納肛；予以脂肪乳行腸外營養(yǎng)支

24、持；考慮患者對甘露醇似乎不敏感，故間斷予以速尿。8月20日查體腸鳴音活躍，給予腸道營養(yǎng)(等糖胃管滴入，后予以百普力腸內(nèi)高營養(yǎng)）；纖維蛋白原高，凝血時間縮短，予以低分子肝素鈣抗凝治療。,www.globalintelligence.com – page 35,治療上：,8月22日停用冬眠療法及鎮(zhèn)靜藥，患者對睜眼閉眼能緩慢配合，但不能點頭搖頭等，對疼痛刺激有抵抗反應，四肢活動可?；颊呱w征平穩(wěn)，試脫機后自主呼吸可，拔除氣管導管，恢復自

25、主呼吸，并逐漸停用亞低溫治療。8月23日稍煩躁，治療上加用神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)腦細胞。,,www.globalintelligence.com – page 36,www.globalintelligence.com – page 37,治療上：,8月23日行顱腦MRI檢查示雙側(cè)丘腦腫脹并信號異常，符合缺血缺氧性腦病表現(xiàn)；腹部CT檢查示：急性闌尾炎并周圍少許滲出。請普外科醫(yī)師會診，拔除腹腔引流管。考慮甘露醇及地塞米松已用5天，今開始予以減

26、量，聯(lián)系外院行高壓氧治療。,www.globalintelligence.com – page 38,轉(zhuǎn)歸：,8月24日轉(zhuǎn)外院行高壓氧治療；8月27日因痰液較多行氣管切開；9月16日左右完全恢復神志；9月25日能自主下床活動及正常飲食；9月30日左右出院。,www.globalintelligence.com – page 39,呼吸系統(tǒng)的支持,呼吸系統(tǒng)的支持,機械輔助通氣可根據(jù)患者動脈血氣結(jié)果、呼吸頻率和呼吸作功的程度來調(diào)節(jié)。

27、研究表明，持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2)可能會加重腦缺血。,,www.globalintelligence.com – page 40,心血管系統(tǒng),評估心血管系統(tǒng);包括對生命體征和尿量的觀察。評估全身循環(huán)血容量和心室功能。需要給予正性肌力藥物(多巴酚丁胺)、血管收縮藥(多巴胺或去甲腎上腺素)或血管舒張藥(硝普鈉或硝酸甘油)治療。,,www.globalintelligence.com – page 41,腎臟系統(tǒng),留置導尿是必須的

28、。速尿可以維持尿量以避免發(fā)生腎臟衰竭。小劑量多巴胺(1-3ug/kg.min)并不增加內(nèi)臟血流或予腎臟特別保護，對于急性腎功能衰竭少尿期已不再推薦使用。腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物要謹慎應用。進行性加重的腎功能衰竭、伴有高血鉀，需要經(jīng)常進行血液透析治療，而且死亡率和發(fā)病率都很高。,,www.globalintelligence.com – page 42,胃腸道消化系統(tǒng),對于腸鳴音消失和機械通氣伴有意識障礙患者，應該留置胃管。盡

29、早地應用胃腸道營養(yǎng)。及時給予多巴胺H2受體阻滯劑或硫糖鋁以減少發(fā)生應激性潰瘍和胃腸道出血的危險。,,www.globalintelligence.com – page 43,維持血液系統(tǒng)功能,應根據(jù)監(jiān)測的血細胞比容，血漿膠體滲透壓，血清滲量，血小板，出、凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原等，可通過輸液、成份輸血或輸新鮮全血，給予抗凝藥或止血藥等，維持血細胞比容在30～35%，維持血漿膠體滲透壓＞15mmHg，血清滲量280～330mO

30、sm/L，出、凝血指標正常。,,www.globalintelligence.com – page 44,CA后腦損傷,CA后腦損傷機制很復雜，包括中毒性興奮、細胞內(nèi)鈣失衡、氧化應激損傷、病理性蛋白酶級聯(lián)反應和細胞死亡信號通路活化等。但是CA后腦損傷機制至今仍不完全清楚，應是以后研究的重點。腦功能能否恢復是最終決定CPR成敗的關(guān)鍵因素。,,www.globalintelligence.com – page 45,藥物治療：,近年來，國

31、內(nèi)學者在CA動物模型上發(fā)現(xiàn)許多藥物具有神經(jīng)保護作用。依達拉奉和艾芬地爾可抑制水通道蛋白-4表達；特異性MMP-9抑制劑SB-3CT和重組人白細胞介素-l受體拮抗劑能明顯減少MMP-9的表達；烏司他丁抑制血腦屏障通透性，能減輕腦水腫；然而，迄今為止還沒有一個藥物能在前瞻性的臨床實驗中被證實能改善CA后病人的神經(jīng)功能預后。,,www.globalintelligence.com – page 46,藥物治療：,利尿脫水是減輕腦水腫，

32、改善腦循環(huán)的重要措施。甘露醇是高滲性脫水藥，它不通過血腦屏障，可將腦內(nèi)水份吸入血管內(nèi)，經(jīng)腎排出而產(chǎn)生明顯脫水效果。 甘露醇用量：為每次0.5g/kg，2～3 次／日，快速靜滴后30 分鐘作用最強，可持續(xù)4～6 小時，對懷疑顱內(nèi)出血、腦血管瘤或畸形者慎用或不用甘露醇。還可利用速尿和地塞米松加強利尿脫水作用。,,www.globalintelligence.com – page 47,藥物治療：,促進腦代謝的藥物 促進腦代謝的藥物包括

33、ATP、精氨酸、輔酶A、輔酶Q、細胞色素C 等配 合使用，可促進腦代謝。,,www.globalintelligence.com – page 48,藥物治療：,大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 ：降低毛細血管通透性，維持血腦屏障完整性，穩(wěn)定生物膜，清除自由基，促進利尿，使腦脊液形成減少從而減輕腦水腫等作用。 臨床上一般短時間內(nèi)大劑量應用，如每日每公斤體重用地塞米松1mg，或甲潑尼松龍5mg，分三次靜脈注射，共用2～3 日。,

34、,www.globalintelligence.com – page 49,低溫可降低腦代謝，每降低10C可使代謝率下降5～6%。減輕腦水腫，穩(wěn)定細胞膜，維持離子內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。抑制氧自由基的產(chǎn)生與脂質(zhì)過氧化反應，減少興奮性氨基酸的釋放，抑制破壞性酶反應等。,,www.globalintelligence.com – page 50,近年最大的進展是亞低溫治療（32～34℃）已經(jīng)被臨床實驗證實可改善神經(jīng)功能預后。然而亞低溫使病人獲得的益

35、處還不完全清楚，理想的低溫誘導技術(shù)（單獨還是聯(lián)合）、目標體溫、低溫持續(xù)時間以及復溫率等都還未最終確定[12]，尤其是為了優(yōu)化低溫治療，其機制有待于深入而系統(tǒng)地探討。,[12] Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A

36、consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation

37、of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa), the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, the Council on Cardiova

38、scular Surgery and Anesthesia, the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care, the Council on Clinical Cardiology, and the Stroke Council[J]. Circulation, 2008,118(23):2452-2483.,,www.globalintelligence

39、.com – page 51,臨床上降溫的原則：,及早降溫：心跳恢復，能測得血壓即開始；以頭部降溫為主：病人頭部戴冰帽，配合腹股溝、腋窩部放置冰袋，以盡快降低腦溫；足夠降溫：在第一個24h內(nèi)將肛溫降至 30～32℃，腦溫降至約28℃；復溫方法：待四肢協(xié)調(diào)活動和聽覺等大腦皮層功能開始恢復后才進行復溫，以每24h 溫度回升1℃為宜。在降溫的過程中，為避免寒戰(zhàn)、制止抽搐，可應用冬眠藥等。,,www.globalintelligence

40、.com – page 52,控制驚厥,心跳恢復后，可出現(xiàn)驚厥，這主要是腦損害腦水腫所致。驚厥危害：可增高機體代謝率、增加氧耗量，影響呼吸，升高體溫，從而加重腦損害。因此必須用藥物制止驚厥。 臨床上，可選安定、硫噴妥鈉或苯妥英鈉靜脈注射或靜脈滴注，必要時可用非去極化類肌松藥。,,www.globalintelligence.com – page 53,心肺復蘇后病人的轉(zhuǎn)歸,心跳驟停后經(jīng)上述心肺腦復蘇治療，腦功能的恢復基本上按自尾端向

41、上發(fā)展的規(guī)律，其恢復順序大致為：心跳、呼吸、對光反應、吞咽反射、咳嗽反射、痛覺反應、頭部轉(zhuǎn)動、四肢活動、聽覺反應、意識恢復、視覺恢復。凡病人心跳恢復后，自主呼吸遲遲不出現(xiàn)，瞳孔持續(xù)散大，肌肉無張力，對光反應、咳嗽反射均消失，循環(huán)依靠升壓藥維持，而且濃度越來越高，均提示預后不良。,,,www.globalintelligence.com – page 54,,,www.globalintelligence.com – page 55,,

42、www.globalintelligence.com – page 56,按腦功能分級與機體總體功能進行綜合評價分為五級,I類：完全正常,無傷殘； II類：清醒,有一定傷殘,但一般生活能自理； III類：清醒,有嚴重傷殘,生活不能自理； IV類：昏迷或植物狀態(tài)，但是無腦死亡； V類：腦死亡或死亡。,www.globalintelligence.com – page 57,腦死亡診斷步驟,先決條件1、明確昏迷原因2