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文檔簡介
1、,,病歷討論,ICU,病歷摘要,患者,男,32歲病歷號:101633 , 職業(yè):中學(xué)教師 主因:突發(fā)暈厥、意識喪失1小時,心肺復(fù)蘇術(shù)后20min于2015年4月30日由急診以“心源性猝死?心肺復(fù)蘇術(shù)后”收入ICU。,病歷摘要,患者約1小時前于授課過程中突發(fā)暈厥、意識喪失,由旁人急撥市120,急查心電圖示心臟停止,查體示呼吸、心跳停止,對光反射消失、大動脈波動未觸及,遂即給予氣管插管、持續(xù)胸外心臟按壓,并急送我
2、院急診科,患者仍無自主呼吸、心跳,血壓測不到,繼續(xù)給予胸外心臟按壓、呼吸機輔助呼吸,約5min左右心電監(jiān)護(hù)提示室顫律,并給予電除顫三次,同時給予腎上腺素、碳酸氫鈉等興奮心臟、糾正酸中毒,持續(xù)約15min左右后心電監(jiān)護(hù)提示恢復(fù)自主心律,血壓80/45mmHg左右,追問患者病史,家屬描述既往發(fā)現(xiàn)“主動脈瓣狹窄 心臟擴大”病史,綜合考慮心源性猝死可能,遂由急診以“猝死 心肺復(fù)蘇術(shù)后”收入我科。,病歷摘要,既往史:家屬描述既往“主動脈瓣狹窄”病
3、史;否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、氣管炎、胃潰瘍等病史;否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)“輸血、外傷、手術(shù)”史。預(yù)防接種史不詳。 個人史:否認(rèn)藥物及食物過敏史。生于原籍,久居當(dāng)?shù)兀吹竭^牧區(qū)、疫區(qū)。生活條件及居住環(huán)境可,無煙酒等不良嗜好。無性病及冶游史?;橛罚哼m齡結(jié)婚,家人及子女均體鍵。 家族史:否認(rèn)家族傳染病及遺傳病病史。,體溫36.6℃ 脈搏150次/分 呼吸36次/分 血壓80/45mmHg 發(fā)
4、育正常,營養(yǎng)中等,深昏迷。面色發(fā)紺,全身皮膚粘膜無黃染及出血點、淤斑、結(jié)節(jié),全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形。雙側(cè)瞳孔直徑約3mm,對光反射遲鈍,眼瞼無浮腫及下垂,結(jié)膜無充血、水腫,鞏膜無黃染。耳鼻無異常分泌物。口唇無發(fā)紺,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。氣管居中,甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)呼吸動度一致,語顫均等,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界于右鎖骨中線第五肋間,雙肺呼吸音粗糙,可聞及大量
5、水泡音。心前區(qū)無隆起,觸無震顫,心音低鈍,律齊,平均心率150次/分左右,主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及病理性雜音,周圍血管征陰性。腹部平軟,叩鼓音,肝脾肋下未觸及,腹部無移動性濁音,腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢無畸形,雙下肢無水腫。四肢處于痙攣狀態(tài),病理反射未引出。,入院時查體:,入ICU后輔助檢查:,,入ICU后輔助檢查:,2015-4-30 肝腎功能:尿素氮7.45 mmol/L,肌酐102.0 umol/L,谷丙轉(zhuǎn)
6、氨酶58.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶71.0 U/L,總蛋白62.7 g/L,白蛋白40.2 g/L,總膽紅素13.40umol/L,淀粉酶259 U/L,心肌酶提示:肌酸激酶155.0 U/L,肌酸激酶同工酶26.0 U/L。2015-5-01肝腎功能:尿素氮8.97mmol/L,肌酐151.0umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶95.0U/L,總蛋白49.7g/L,白蛋白30.8g/L,總膽紅素21.60umol/L,直
7、接膽紅素8.00umol/L,淀粉酶1046U/L,心肌酶提示:肌酸激酶2623.0U/L,肌酸激酶同工酶52.0U/L,,入ICU后輔助檢查:,入ICU后輔助檢查,入ICU后輔助檢查,放射科報告,入ICU后輔助檢查心電圖,4.30 11:35,入ICU后輔助檢查心電圖,4.30 11:42,入ICU后輔助檢查心電圖,4.30 11:50,入ICU后輔助檢查心電圖,4.30 13:19,入ICU后輔助檢查心電圖,4.30 15:08,入
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