心源性猝死的預(yù)測

1、2024/3/14,1,心源性猝死的預(yù)測,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院賀麗霞,2024/3/14,2,講課內(nèi)容：,一、心源性猝死的慨念二、心源性猝死的流行病學(xué)和危險因素三、可能發(fā)生心源性猝死的心血管疾病四、心源性猝死的分類五、心源性猝死的臨床過程 六、心源性猝死的發(fā)生機(jī)制七、心源性猝死的預(yù)測方法,2024/3/14,3,一、心源性猝死的概念,以心臟驟停的特征為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后一小時內(nèi)未預(yù)料到的心臟原因死亡。心臟驟停的表現(xiàn)：室

2、顫，心室靜止，電—機(jī)械分離。時間限定為1小時是為了盡可能除外急性心肌梗塞死亡者，因為急性心肌梗塞與心源性猝死的發(fā)生機(jī)制，識別高危對象的方法及降低死亡率的措施不完全一致。,2024/3/14,4,,二、心源性猝死的流行病學(xué) 和危險因素,2024/3/14,5,流行病學(xué),發(fā)生率美國每年約有30萬例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達(dá)國家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。,2024/3

3、/14,6,流行病學(xué),年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間 性別：男性發(fā)生率高于女性 病史：大多數(shù)病人有既往心血管 病史,2024/3/14,7,流行病學(xué),50%以上病例有誘因：情緒激動和 勞累最常見 先兆癥狀 胸痛胸悶 70% 提示不穩(wěn)定的心肌缺血 心悸

4、 38% 提示心力衰竭或心律失常 暈厥 30% 提示嚴(yán)重心律失?；驀?yán)重 心肌缺血,2024/3/14,8,流行病學(xué),多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低， 冠心病猝死發(fā)生越多。 多發(fā)時間：周一，凌晨至午后發(fā)生較多 多發(fā)地點：家、送醫(yī)院途中、公共場所,2024/3/14

5、,9,心源性猝死的危險因素,長期危險因素：可以引起冠心病的危險因素如高血壓病，高脂血癥，吸煙和超重等。近期危險因素：6個月內(nèi)的心肌梗塞，梗塞后心絞痛，各種器質(zhì)性心臟病合并的心力衰竭，心律失常,2024/3/14,10,三、可能發(fā)生心源性猝 死的心血管疾病,2024/3/14,11,冠心病,包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血等。猝死作為冠心病的第一個臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。

6、心源性猝死者尸檢資料顯示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。,2024/3/14,12,其他冠狀動脈病變,冠狀動脈栓塞（如感染性心內(nèi)膜炎）急性冠狀動脈炎等,2024/3/14,13,其他心血管疾病,高血壓病心肌病：擴(kuò)張型、肥厚型、右室心肌病等主動脈瓣狹窄等瓣膜病變預(yù)激綜合癥心房纖顫、旁道前傳 長QT間期綜合癥夾層動脈瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等,202

7、4/3/14,14,四、心源性猝死的分類,2024/3/14,15,心源性猝死分類,1、心律失常性猝死 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。是心源性猝死最常見類型。2、循環(huán)衰竭性猝死①由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動脈瘤破裂；②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。,2024/3/14,16,,,,,五、心源性猝死的臨床過程 前驅(qū)癥狀 發(fā)病期

8、 生物學(xué)死亡 心臟驟停,,,,2024/3/14,17,前驅(qū)癥狀,許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛，心悸氣短加重，易于疲勞等非特異性主訴。,2024/3/14,18,發(fā)病期,即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過

9、速，或頭暈?zāi)垦５?。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級最為常見。,2024/3/14,19,心臟驟停和生物學(xué)死亡,心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消 失。生物學(xué)死亡：在心臟驟停的頭4—6分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，則發(fā)生生物學(xué)死亡。,2024/3/14,20,,六、心源性猝死的 發(fā)生機(jī)制,2024/3/14,21,1、急性心肌缺血,（1）急

10、性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強(qiáng)---局部心肌內(nèi)環(huán)境紊亂---心肌細(xì)胞電活動穩(wěn)定性降低--導(dǎo)致心律失常惡性度增加(如室早--室速--室撲--室顫)---心源性猝死。（2）急性心肌缺血---交感神經(jīng)活動增強(qiáng)---快速室性心律失常---心源性猝死。,2024/3/14,22,2、心力衰竭,（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進(jìn)---室速、室撲、室顫---猝死 （2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克 （3）心力衰竭時出現(xiàn)沒調(diào)整好

11、的治療干預(yù),2024/3/14,23,3、心肌損傷,心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。損傷心肌的傳導(dǎo)和不應(yīng)期延長---折返性心律失常----心源性猝死。,2024/3/14,24,4、其它機(jī)制,植物神經(jīng)活動異常原發(fā)性心肌電生理活動異常合并電解質(zhì)紊亂,2024/3/14,25,AMI、不穩(wěn)定心絞痛、缺血-再灌注損傷、高血壓心肌肥厚,心肌瘢痕、室壁瘤、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病,各種器質(zhì)性心臟病,不適當(dāng)治療干預(yù),心肌

12、缺血,心肌損傷,心衰,電解質(zhì)紊亂,藥物致心律失常作用,室撲室顫心室停搏電機(jī)械分離,心臟電生 理狀態(tài) 不穩(wěn)定頻發(fā)室早多源室早成對室早RranT短陣室速持續(xù)室速,,,,,,,,,,2024/3/14,26,七、心源性猝死的預(yù)測,2024/3/14,27,猝死預(yù)測,冠狀動脈灌注況與心源性猝死的預(yù)測左心功能狀態(tài)與心源性猝死預(yù)測室性心律失常與心源性猝死預(yù)測植物神經(jīng)狀態(tài)與心源性猝死預(yù)測治療措施和內(nèi)環(huán)

13、境紊亂與心源性猝死的關(guān)系,2024/3/14,28,（一）冠狀動脈灌注況與心源性猝死,急性心肌缺血是心源性猝死的獨立預(yù)測因素,2024/3/14,29,冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之一,冠狀動脈左主干狹窄易猝死臨床信息提示： ①冠造冠狀動脈左主干狹窄。 ②表現(xiàn)急性前壁、廣泛前壁、廣泛前壁 +高惻壁心肌梗塞 ③合并低血壓、暈厥和廣泛前壁ST段壓低的不穩(wěn)定心絞痛。,,,,,2024/3/14,30,冠狀動脈病變和猝死

14、的關(guān)系之二,穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成或斑快破裂時易發(fā)生猝死臨床信息提示： ①冠造有多支病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征 ②長期穩(wěn)定勞力型心絞痛患者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞。,,,,,2024/3/14,31,冠狀動脈病變和猝死的關(guān)系之三,在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈痙攣時易發(fā)生猝死臨床信息提示： ①冠造冠狀動脈單支病變或無明顯狹窄性病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。

15、 ②臨床表現(xiàn)年輕的急性心肌梗塞，變異形心絞痛,,,,,2024/3/14,32,冠狀動脈灌注的檢查方法：,直接評價—冠狀動脈造影間接評價—核素心肌灌注顯像 心電圖,,,,,2024/3/14,33,（二）左心功能狀態(tài)與心源性猝死,左心功能不全是獨立預(yù)測因素可能導(dǎo)致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞、室壁瘤 高血壓病 心肌病 瓣膜病,,,,,2024/3/14,

16、34,左心功能狀態(tài)的評價方法,臨床心功能分級左室射血分?jǐn)?shù)超聲心動圖核素心血池灌注顯像心導(dǎo)管左心室照影血流動力學(xué)監(jiān)測,,,,,2024/3/14,35,臨床心功能狀態(tài)與猝死的關(guān)系,（1）臨床心功能分級（2）心肌梗塞急性期的心功能評價 （3）對陳舊性心肌梗塞應(yīng)作心功能評價（4）對其他器質(zhì)性心臟病的心功能評價,,,,,2024/3/14,36,左室射血分?jǐn)?shù)的檢查方法、預(yù)測價值,預(yù)測價值 LVEF<40%-

17、--左室收縮功能受損 LVEF<27%---左室收縮功能嚴(yán)重受損檢查方法 超聲心動圖 核素心血池灌注顯像 心導(dǎo)管左心室照影,,,,,2024/3/14,37,,AMI后LVEF與死亡率,3000例AMI隨訪18個月，不同LVEF的死亡率比較，相對危險度=3,,,,,2024/3/14,38,,AMI后血流動力學(xué)監(jiān)測與死亡率,33例PCWP>

18、18mmHg與62例PCWP<18mmHg的死亡率比較，相對危險度=9.1/3.2=3,,,,,2024/3/14,39,,AMI后血流動力學(xué)監(jiān)測與死亡率,35例CI<2.2L/min/㎡與62例CI<2.2L/min/㎡的死亡率比較，相對危險度=7.2,,,,,2024/3/14,40,,AMI后血流動力學(xué)監(jiān)測與死亡率,70例PCWP>18mmHg、CI<2.2L/min/㎡與62例血流動力學(xué)指標(biāo)正常組死

19、亡率比較，OR=16,,,,,2024/3/14,41,（三）室性心律失常與心源性猝死,室性心律失常是心源性猝死獨立預(yù)測因素有猝死預(yù)測價值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致猝死的危險大 潛在致命性室性心律失常,,,,,2024/3/14,42,潛在致命性室性心律失常,急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞合并自發(fā)性頻發(fā)

20、或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞后，運(yùn)動試驗誘發(fā)的室性心律失常,,,,,2024/3/14,43,潛在致命性室性心律失常,急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速非冠心病的器質(zhì)性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速器質(zhì)性心臟病合并的高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭轉(zhuǎn)室速,2024/3/14,44,,AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率,842例AMI后L

21、own>=2級與2710例AMI后Lown<2級組死亡率比較，OR=2.5,,,,,2024/3/14,45,,AMI后自發(fā)性室性心律失常、左心衰與死亡率,,,,,,2024/3/14,46,室性心律失常的檢查方法,常規(guī)檢查方法心電圖心電監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖非常規(guī)檢查方法心室晚電位ＱＴ間期離散度心內(nèi)電生理檢查,,,,2024/3/14,47,心室晚電位--慨念,晚電位是出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部位的高

22、頻、低振幅的心電活動。由于這種活動發(fā)生在心室活動的晚期，故稱晚電位。晚電位起源于心肌組織內(nèi)不正常的延遲的傳導(dǎo)，是微折返形成的病理基礎(chǔ)。,,,,2024/3/14,48,心室晚電位--預(yù)測SCD的價值,如在急性心肌缺血時出現(xiàn)晚電位陽性，其陽性預(yù)測價值較高晚電位陽性可作為OMI粗篩指標(biāo)LVEF≤40%，晚電位陽性，發(fā)生心源性猝死的危險性高晚電位陰性對SVT或SCD有良好的陰性預(yù)測價值對單純晚電位陽性者，不必做預(yù)防性治療,,,,20

23、24/3/14,49,ＱＴ間期離散度--慨念,慨念：QT間期離散度指12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)之間最長QT間期和最短QT間期的差異程度（見圖）。與單導(dǎo)聯(lián)QT間期比較，QTd較準(zhǔn)確地反映了心室肌復(fù)極化的不均一性，其數(shù)值的增加反映了心室肌復(fù)極化的不均一性加大，因此，曾經(jīng)受到較多的臨床重視。,,,,2024/3/14,50,,QT間期離散度的產(chǎn)生機(jī)制,竇性 心室 （ms） 心律 起搏 P值

24、單向動作電位 61±6 95±10 <0.005 心電圖QTd 52±6 97±8 <0.005,,,,,2024/3/14,51,ＱＴ間期離散度的測量方法和注意事項,QT間期離散度的測量依條件不同有數(shù)字化計算機(jī)測量和圖象放大手工測量注意事項： ①準(zhǔn)確確定QT間期：QRS波群起點為QT間期起點，T波回復(fù)等電位線時為QT間期終點，當(dāng)U波明顯時，T

25、波與U波相交的最低點為QT間期終點，當(dāng)T、U融合不易區(qū)分時不應(yīng)強(qiáng)行測量QT間期以避免誤差。,,,,2024/3/14,52,ＱＴ間期離散度測量注意事項,②全面測量體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期，即使因特殊情況刪除測量導(dǎo)聯(lián)也應(yīng)至少保留5個可供準(zhǔn)確測量QT間期的導(dǎo)聯(lián)才可提供QT間期離散度計算值的有效價值。③QT間期在疾病自然過程中和治療前后有動態(tài)變化，因此，對同一患者應(yīng)動態(tài)觀察QT間期離散度的變化。,,,,2024/3/14,53,ＱＴ間期

26、離散度--臨床預(yù)測價值,正常人心室肌復(fù)極化過程中也有一定程度的不均一性，既正常心電圖也有一定范圍內(nèi)的QT間期離散度；在發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常的患者中，QT間期離散度明顯高于正常人和不合并嚴(yán)重室性心律失常的患者；QT間期離散度可反映病情嚴(yán)重程度QTd在病程的不同階段有動態(tài)變化，要動態(tài)觀察,,,,2024/3/14,54,缺血性心臟病猝死與非死亡組QTd的比較,,,,2024/3/14,55,QTd反映病情嚴(yán)重程度,25例不穩(wěn)定心絞痛

27、 39±14ms p<0.001 30例AMI 82±25ms 27例不合并VF的AMI 79±24ms p<0.003 3例合并VF的AMI 105±17ms 0 20 40 60 80

28、100 120ms,,,,,,,,,,,,,,2024/3/14,56,心內(nèi)電生理檢查在預(yù)測SCD中的價值,適應(yīng)對象：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者預(yù)測價值：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者，如在心內(nèi)電生理檢查中誘發(fā)出單型持續(xù)性室性心動過速，是可能發(fā)生心源性猝死的高危對象，應(yīng)安裝埋藏式自動除顫器（AICD）。,,,,,2024/3/14,57,（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死,心肌缺血、心力衰竭合并交感神經(jīng)興奮狀態(tài)時易發(fā)生心源性猝死

29、可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的因素 情緒、活動或勞累、急性心肌缺血、嚴(yán)重 低氧血癥、心力衰竭等反映植物神經(jīng)狀況的檢查方法 心率變異性分析、壓力反射敏感性試驗,,,,2024/3/14,58,心率變異性分析,心率變異性分析是通過計算機(jī)測量并分析Holter記錄中連續(xù)正常R-R間期變化的變異數(shù)，從而定量及定性地反映心率變化程度的一種無創(chuàng)性檢查及分析方法。方法簡介：Holter記錄24小時心率，記錄后，將記錄磁帶回放，經(jīng)分析系

30、統(tǒng)中的特定的計算機(jī)軟件處理，既可作出心率變異性分析。,,,,2024/3/14,59,時域分析和頻域分析兩類指標(biāo),常用時域分析報告指標(biāo)：總時間、總心搏數(shù)、有效心搏數(shù)、平均R—R間期、平均心率、最快心率、最慢心率、出現(xiàn)最多的心率、標(biāo)準(zhǔn)差法、總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）常用頻域分析報告指標(biāo)：總頻譜、高頻頻譜、低頻頻譜、低頻部分和高頻部分的比值,,,,2024/3/14,60,心率變異性分析預(yù)測價值,心率變異程度低，提示病人交感神經(jīng)張力高，預(yù)后差;

31、心率變異分析指標(biāo)在疾病自然病程和治療前后會動態(tài)變化;在沒有條件做心率變異性指標(biāo)分析時可以通過24小時持續(xù)心電監(jiān)測，畫出24小時心率趨勢圖，了解患者植物神經(jīng)活動狀況,,,,2024/3/14,61,,AMI 2周后SDNN與2年死亡率---OR=8,,,,,,2024/3/14,62,,,,,,植物神經(jīng)狀態(tài)與猝死,心肌缺血 交感神經(jīng) 惡性室性 猝

32、 張力上升 心律失常 死心力衰竭,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/14,63,壓力反射敏感性臨床測定方法,苯腎上腺素0.1mg靜注。連續(xù)測血壓達(dá)峰值，收縮壓應(yīng)上升20-30mmHg；血壓達(dá)峰值時連續(xù)記錄10次RR間期，計算平均值。血壓上升不足，10分鐘后重復(fù)0.15-0.3mg?！ R S＝ 峰壓最長R-R間期—基礎(chǔ)R-R間期　　　　　　 血壓升

33、高值,,,,2024/3/14,64,壓力反射敏感性臨床測定方法,如果應(yīng)用腎上腺素后血壓升高的同時有反射性心率降低，說明迷走神經(jīng)功能正常，公式計算值較大，如果應(yīng)用腎上腺素后血壓升高的同時沒有反射性心率降低，說明迷走神經(jīng)功能受損，公式計算值較小。,,,,2024/3/14,65,,AMI 1月后BRS與2年死亡率 (BRS ms/mmHg),,,,,,2024/3/14,66,5、治療措施及內(nèi)環(huán)境紊亂與心源性猝

34、死,除疾病機(jī)制可引起心源性猝死外，不適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)也可導(dǎo)致心源性猝死。如心衰治療中的嚴(yán)重低鉀血癥、高鉀血癥、抗心律失常藥物的致心律失常作用。,,,,2024/3/14,67,結(jié)語：,綜上所述，急性心肌缺血，左心衰，器質(zhì)性心臟病合并的致命性或潛在致命性室性心律失常分別是心源性猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)。植物神經(jīng)狀態(tài)異常，即可反映心肌缺血，或心功能受損的嚴(yán)重程度，又可加重心肌缺血，心力衰竭和心律失常，誘發(fā)心源性猝死。不合適的治療干預(yù)，可能增加心

35、源性猝死的危險性。,,,,2024/3/14,68,結(jié)語：,當(dāng)同時存在一個以上的預(yù)測指標(biāo)時，如急性心肌缺血合并心律失?；蜃笮乃ズ喜⑹倚孕穆墒С＃l(fā)生心源性猝死的危險性增加。,,,,2024/3/14,69,結(jié)語：,了解心肌灌注的直接方法有冠狀動脈造影，間接方法有同位素心肌灌注顯象及心電圖。了解左心功能狀態(tài)的方法有臨床心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測。,,,2024/3/14,70,結(jié)語：,了解室性心律失常的常規(guī)檢查方法有心電監(jiān)