消化科常見抗感染疾病的抗感染治療

1、消化系統(tǒng)常見感染性疾病,急性胰腺炎,自發(fā)性細菌性腹膜炎,急、慢性膽系疾病,炎癥性腸病,ERCP預防應用抗菌藥物,急 性 胰 腺 炎,《中國急性胰腺炎診治指南》（2009版）,用藥指征：膽源性及重癥急性胰腺炎可預防應用抗菌藥物常見病原菌：最常見者為大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌及厭氧菌選擇原則抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌能透過血-胰屏障脂溶性高氟喹諾酮類+甲硝唑，療效不佳時改用其他廣譜抗菌藥物。常用抗菌藥物頭孢菌素類：頭孢哌酮、

2、頭孢他定、頭孢噻肟等氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑等不宜使用氨基糖甙類。療程：7-14天，特殊情況下可延長應用。,急性胰腺炎抗菌藥物應用原則,文 獻,有文獻認為，能通過血胰屏障的藥物碳青霉烯類、氟喹諾酮類藥物及甲硝唑三代頭孢菌素也可以通過血胰屏障，但療效較上述3類低 。毛恩強．重癥急性胰腺炎合并感染的防治[J]．肝膽外科雜志，2006，14(6)：463-464有文獻認為，根據(jù)胰腺組

3、織內(nèi)抗菌藥物濃度的不同可分為三組：第一組為低濃度組(如奈替米星、妥布霉素等)；第二組為中等濃度組(如美洛西林、哌拉西林、頭孢唑肟、頭孢他啶等)；第三組為高濃度組(如亞胺培南西司他丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等)，在胰腺感染時應選用第二組和第三組。黃曉曦，王興鵬．重癥急性胰腺炎壞死胰腺組織感染的機制及其防治[J]．胃腸病學，2006．11(1)：53-55,左 氧 氟 沙 星,左氧氟沙星注射液： 具有抗菌譜廣、抗菌作用強

4、的特點，對多數(shù)腸桿菌科細菌，如肺炎克雷白菌、變形桿菌屬、傷寒沙門菌屬、志賀菌屬、部分大腸桿菌等有較強的抗菌活性，對部分葡萄球菌、肺炎鏈球菌、衣原體、流感桿菌、綠膿桿菌等也有良好的抗菌作用。給藥說明：本藥注射液每100ml靜滴時間不得少于60min，滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞系統(tǒng)反應。接受本藥治療時應避免過度陽光暴曬或接觸人工紫外線。與口服降血糖藥同時使用時可能引起低血糖，因此用藥過程中應注意監(jiān)測血糖濃度。,頭孢哌酮/舒巴坦

5、鈉,頭孢哌酮/舒巴坦鈉： 為三代頭孢+酶抑制劑類，對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。頭孢哌酮對多數(shù)革蘭陽性厭氧菌和某些革蘭陰性厭氧菌有良好作用。 給藥說明： 溶于5%葡萄糖或0.9% 的氯化鈉溶液100-200ml當中，滴注時間至少為30-60min。 注意配伍禁忌：阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、甲氯芬酯、苯海拉明、普魯卡因、氨茶堿、噴他佐

6、辛、胺堿制劑等；,甲 硝 唑,甲硝唑注射液： 甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強大的抗菌作用，但對需氧菌和兼性厭氧菌無作，抗菌譜包括脆弱擬桿菌，和其他擬桿菌，梭形桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、真桿菌、韋容球菌、消化球菌和消化鏈球菌等，放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬對本品耐藥。其殺濃度稍高于抑菌濃度。本藥吸收后廣泛分布于各組織和體液中，且能通過血腦屏障，藥物有效濃度能夠出現(xiàn)在唾液、胎盤、膽汁、乳汁、羊水、精液、尿液、膿液和腦脊液中

7、。給藥說明：該藥的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色。應與血尿相鑒別。靜脈滴注速度宜慢，一次滴注時間應超過1小時。,亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?亞胺培南/西司他?。?屬碳青霉烯類抗生素。特點：抗菌譜廣，對大多數(shù)革蘭氏陽性、革蘭氏陰性的需氧菌和厭氧菌有抗菌活性。在體內(nèi)可廣泛分布于各種組織和體液中（如痰液、胸水、組織間隙、膽汁、房水、生殖器組織及骨組織中），其中尤以胸水、組織間液、腹水及生殖器組織中藥物濃度較高。對腎功能

8、不足者應按肌酐清除率調(diào)整劑量：肌酐清除率為31～70ml／分的患者，每6～8小時用0.5g，每日最高劑量1.5～2g；21～30ml／分者，每8～12小時用0.5g，每日最高劑量1～1.5g；＜20ml／分者每12小時用0.25～0.5g，每日最高劑量0.5～1g。 給藥說明： 1、長期應用可出現(xiàn)假膜性腸炎、真菌感染。 2、靜脈給藥時速度不宜過快，250-500mg亞胺培南滴注時間不宜低于20-30min。3

9、、本藥與含乳酸鈉的藥液（或其他堿性藥液）有配伍禁忌。,肝硬化合并自發(fā)性細菌性 腹膜炎的處理,EASL 臨床實踐指南——肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理,經(jīng)驗性抗菌治療國際腹水協(xié)會,一旦診斷有感染，應立即開始經(jīng)驗性抗菌治療，不必要等待致病菌和體外藥敏結(jié)果。因為腸桿菌科的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見的致病菌，SBP的初始治療應覆蓋這些細菌。此外，所選抗菌藥物的藥代動力學特點必須足以治療腹

10、膜感染。,1063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析,,經(jīng)驗性診斷SBP 后必須立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，無需腹水培養(yǎng)結(jié)果。推薦頭孢噻肟，其為一種第三代頭孢菌素，廣泛用于SBP 患者，這是由于其覆蓋大多數(shù)致病菌，以及治療期間腹水中藥物濃度高。77%-98%的患者可消除感染。,自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療,次選藥物包括β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑和氟喹諾酮類藥物。 然而，氟喹諾酮類藥物不應用于已使用該類藥物預防SBP 的患者，以及喹諾酮類藥物耐藥高的地

11、區(qū)和院內(nèi)感染的SBP（level B1）。,自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療,自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇,頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h（其他頭孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括cefonicid（頭孢尼西）、cefatriaxone（頭孢曲松）、 ceftizoxime（頭孢唑肟）, ceftazidime（頭孢他啶）,與頭孢噻肟比較無明顯差異。 ）頭孢吡肟：2g，靜滴，q12h左氧氟沙星：0.4g，靜滴，qd阿莫西林/克拉維酸：1

12、/0.2，靜滴，q8h哌拉西林/他唑巴坦：3.375g，靜滴，q8h美羅培南：1g，靜滴，q8h亞胺培南：0.5g，靜滴，q6~8h避免氨基糖苷類，以免損害腎臟誘發(fā)肝腎綜合癥,自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程,抗感染治療療程應個體化一般10~14天癥狀體征消失3天腹水PMN＜0.25×109/L腹水細菌培養(yǎng)陰性輕者病情緩解可改口服,自發(fā)性腹膜炎的預防,上消化道出血的初級預防：諾氟沙星0.4g，口服，BID，7天（研

13、究發(fā)現(xiàn)此類患者入院后10天內(nèi)并發(fā)SBP在內(nèi)的感染幾率為25~65%）高?；颊叩某跫夘A防：腹水蛋白＜10g/L，補蛋白同時給予諾氟沙星預防，0.4g，QD再發(fā)SBP的預防：長期口服諾氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植,抗生素+白蛋白（隨機多中心臨床研究）,頭孢噻肟,腎功能不全 33%10%,3月內(nèi)病死率 42%22%,頭孢噻肟+白蛋白,肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大,126例肝硬化腹水

14、發(fā)生SBP的患者,急、慢性膽系感染的治療,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）,急性膽囊炎的抗感染治療,在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2／3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0％～75.5％的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。,輕度急性膽囊炎,輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如需抗菌藥物治療，應使用單一抗菌藥物

15、，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦等。,中度和重度急性膽囊炎,對中度急性膽囊炎，應靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，應靜脈用藥，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑

16、制劑的復合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(3級、4級)。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南I．0～3．0g/d，亞胺培南／西司他丁1．5—3．0g／d，帕尼培南／倍他米隆1．0—2．0g／d。急性膽囊炎抗菌治療3—5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正?？梢钥紤]停藥。,中度急性膽囊炎首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感染時需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,重度急性膽囊炎首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感

17、染時需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,急性膽管炎的抗感染治療,所有懷疑急性膽管炎的患者應立即使用抗菌藥物(A級推薦)，進行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級推薦)。膽汁細菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴重、預后不佳(2級)。,輕度急性膽管炎,輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于目前腸道細菌普遍產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素

18、類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。,中度、重度急性膽管炎,中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染(2級)，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(2級、3級）應靜脈用藥。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1．0～3．0g／d。亞胺培南／西司他丁1．5—3．0g／a。如果懷

19、疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續(xù)5～7d，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、C反應蛋白來確定停藥時間(A級推薦)。,中度(Ⅱ級)、重度(Ⅲ級)急性膽管炎首選抗菌藥物,注：懷疑厭氧菌感染時需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.,膽汁中濃度較高的抗菌藥物,哌拉西林/他唑巴坦,哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β內(nèi)酰胺酶抑制藥?？咕V覆蓋大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌

20、，鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌。哌拉西林與他唑巴坦廣泛分布于組織及體液中，包括胃腸道粘膜、膽囊、肺、女性生殖器官(子宮、卵巢、輸卵管)、體液、膽汁。腎功能損害患者的哌拉西林和他唑巴坦血消除半衰期隨著肌酐清除率的下降而延長。當肌酐清除率低于20ml/分鐘時，哌拉西林的血消除半衰期為正常人的2倍。而他唑巴坦的血消除半衰期為正常人的4倍。對于腎功能不全患者，推薦的用量見下表：肌酐清除率（ml/分鐘） 推 薦 用 量

21、40～90: 一次3.375g，每6小時1次，一日總量12g/1.5g； 20~40: 一次2.25g，每6小時1次，一日總量8g/1.0g； <20: 對于血液透析患者，一次最大劑量為2.25 g，每8小時1次，并在每次血液透析后可追加0.75g。,氨 曲 南,氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性。其分布容積成人為20L。在腎、肝、肺、心、膽囊、骨、輸卵管、

22、卵巢、子宮內(nèi)膜和前列腺等組織，以及膽汁、胸腹膜液、心包液、支氣管液、羊水、唾液和腦脊液等體液中均可達有效治療濃度。靜脈注射最高濃度不超過2%，滴注時間應為30-60min。,炎 癥 性 腸 病,《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》推薦對于重度潰瘍性結(jié)腸炎患者可腸外應用廣譜抗菌藥物控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、氟喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物等；對于克隆恩病，合并感染時加用抗菌藥物如環(huán)丙沙星500-1000mg/d（

23、或10-20mg/（kg.d））或甲硝唑800-1200mg/d。,ERCP預防用抗菌藥物,《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則 》中指出經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。薈萃分析表明預防性使用抗菌藥物不能有效降低ERCP術(shù)后膽管炎、敗血癥的發(fā)生率。因此不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防。

24、 鄭明華，陳永平等.抗菌藥物預防胰膽管造影術(shù)后膽管炎隨機對照試驗的薈萃分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007,17（10）：1274-1277.,英國消化學會（BSG）更新 ERCP前預防用藥推薦  內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后胰膽管感染發(fā)生率為0.4%～0.8%，由于其致死率高達8%～20%，因此需要高度關注。 BSG指南認為，患有膽管炎或者其他感染而需要內(nèi)鏡治療的患者，應該早

25、已接受抗菌藥物治療，對這些患者預防應用抗菌藥物意義不大，所以不推薦另外追加單劑量抗菌藥物作為術(shù)前預防。  ERCP前無須常規(guī)預防性應用抗菌藥物，但如果證實膽管沒有被充分減壓需要重復ERCP或采取其他手段時，應考慮給予足夠療程抗菌藥物。,《內(nèi)鏡操作中抗生素預防應用指南（2009.6）》,英國消化學會（BSG）更新 ERCP前預防用藥推薦以下特殊情況行ERCP時，需要常規(guī)預防性應用抗菌藥物：膽管疾病

26、如原發(fā)性硬化性膽管炎或肝門膽管癌患者，一次操作很難實現(xiàn)完全膽管引流者；有肝移植病史的患者；胰腺假性囊腫患者；嚴重中性粒細胞減少癥（<0.5×109/L）患者和（或）晚期血液腫瘤患者。    預防性應用時，推薦給予口服環(huán)丙沙星或靜滴慶大霉素，大多數(shù)專家推薦，應在術(shù)前90分鐘給予口服環(huán)丙沙星，而靜脈慶大霉素宜在鎮(zhèn)靜時應用。,《內(nèi)鏡操作中抗生素預防應用指南（2009.6）》,PK/PD對不同類抗菌藥

27、物給藥方案的指導意義,PK/PD研究與給藥方案的制定與優(yōu)化,優(yōu)良方案：最有效的清除細菌最大不同程度的減少不良反應避免細菌發(fā)生耐藥性方便用藥,氨基糖苷類日劑量單次給藥,氨基糖苷類屬于濃度依賴型抗生素。氨基糖苷類Cmax/MIC與臨床療效呈正相關。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。但應注意Cmax不得超過最低毒性劑量。應注意單次投藥最大劑

28、量。,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,氨基糖苷類對236例革蘭陰性桿菌感染的患者 Cmax/MIC與臨床療效關系圖注：結(jié)果表明Cmax/MIC越高，臨床有效率越高，顯示了濃度依賴 性的特點，當Cmax/MIC達到8～12時，臨床有效率高達90％，提示可通過增加給藥劑量來提高臨床療效。,降低耐藥性發(fā)生,日劑量單次給藥既提供相對高的藥物濃度避免了首劑效應，此時氨基糖苷類殺菌效應最佳。日

29、劑量單次給藥可通過減少細菌與藥物接觸時間,降低產(chǎn)生鈍化酶的可能性。,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,降低腎毒性,腎皮質(zhì)對氨基糖苷的攝取具有飽和性, 因而相同日劑量單次給藥Cmax相對較高，但腎皮質(zhì)對藥物攝取并無明顯增加。一日多次或持續(xù)靜點時，盡管血藥峰濃度較低，但維持時間長，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。,1、氨基糖苷類藥物PK/PD研究,降低耳毒性,本類藥的耳毒性取決于藥物在耳蝸和淋巴中的蓄積程度,主要由于

30、血藥谷濃度較高而緩慢滲入內(nèi)耳淋巴液蓄積所致；其次是接觸時間長短時較高血藥濃度在耳外淋巴不會產(chǎn)生藥物蓄積,因此日劑量單次給藥可減少內(nèi)耳的藥物降低耳毒性 Fishman D N ,Kaye K M. Infect Dis Clin Nirth Am ,2000，14(2):475,1、氨基糖苷類藥物PK/PD研究,2、氟喹諾酮類抗菌藥物PK/PD研究,氟喹諾酮類抗菌藥與氨基糖苷類抗生素同屬于

31、濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗菌藥物后效應。評價氟喹諾酮類抗菌藥療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明對革蘭陰性菌的24小時AUC/MIC比值應在100以上，對肺炎鏈球菌的24小時AUC/MIC比值應達25~30。Cmax/MIC達8-10較為合適.給藥間隔時間可參考Cmax/MIC、 AUC/MIC 、T1/2β和PAE ，多數(shù)為日劑量1-2次給藥。為取得良好的細菌清除率及防止耐藥性產(chǎn)生，建議AUIC 范

32、圍： 60 —120,3、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究,時間依賴性抗菌藥物，當藥物濃度達到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用。β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，為時間依賴性抗菌藥物。T>MIC是評定該類藥物療效的重要參數(shù)。要達到最大抗菌作用，應使T>MIC為給藥間隔40%~50%以上,。,3、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究,T1/2 為1~2小時的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如氨曲南、頭

33、孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日2~3次給藥，即可使大部分給藥間隔時間中藥物濃度高于MIC。T1/2為30~60min的其它頭孢菌素類和大部分青霉素類，需每日多次給藥。碳青霉素烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此臨床應用該類藥物時可適當延長藥物給藥間隔時間，采取每日2-3次的給藥方案。,臨床常見頭孢菌素類抗菌藥物的半衰期,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時

34、平均 8小時,,4、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物PK/PD研究,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應。傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如紅霉素)的療效評價參數(shù)為T>M1C。在T>MIC為40％～50％時可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥.新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低，而組織半衰期較長，并且有較長的PAE，因此可每日給藥一次。,,‘ｈｏｕｒ,（μg/mL）,,,,C

35、max,,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,,,,AUC,BC,40%-50%,抗菌藥藥效學與藥代動力學關系研究,PK/PD關系曲線,≥8-12,抗菌藥物的PK/PD分類,合理、科學使用抗菌藥物,時間依賴性抗菌藥物 關鍵：優(yōu)化細菌暴露于藥物的時間 臨床使用：采用持續(xù)靜脈滴注或1日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長時間濃度依賴性抗菌藥物 關鍵：增加AUC0-24