外科抗感染治療策略

1、復(fù)雜性腹腔感染的起始和高效抗感染治療策略,,臨床上，這樣的經(jīng)歷，您可能并不陌生？,1、家屬：圍著你追問:醫(yī)生，體溫還是很高，怎么辦？ 甚者質(zhì)問：為什么我花了那么多錢，連個(gè)體溫都搞不定？2、護(hù)士：值班時(shí)半夜來敲門：醫(yī)生，**床體溫又高上去了。。。。。3、而您：我明明是根據(jù)化驗(yàn)單選的，藥敏是敏感的，為何體溫不退？甚者，您筋疲力盡做完一臺(tái)完美手術(shù)，卻因患者出現(xiàn)高燒不退、病情進(jìn)展、感染控制不佳，而被導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果不理想？,復(fù)雜

2、性腹腔內(nèi)感染,Complicated Intra-abdominal Infections（cIAI）,是指感染 擴(kuò)展播散超過空腔及內(nèi)臟臟器 到達(dá)腹腔內(nèi)，并引 起腹膜炎和/或膿腫形成一種特殊類型的感染。,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,常見的病癥,彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者外傷性小腸或結(jié)腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者

3、非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔腹腔膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病死率高,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64,cIAI 的臨床診治特點(diǎn),?屬于繼發(fā)性腹膜炎范疇?往往是普外科的難題，消耗大量醫(yī)療資源?復(fù)雜性有時(shí)涵蓋耐藥性、嚴(yán)重性和難治性?及時(shí)診斷、有效的抗菌治療和適度的外科干預(yù)決定其預(yù)后? 通常需外科干預(yù)，但并非單純手術(shù)就能解決問題? 對(duì)抗感染藥物治療有著更高的要求和

4、更重要的地位? 引流通暢是有效的“永不耐藥的抗生素”? 捆綁式的治療決策尤其重要,腹腔感染治療原則與演變,抗生素不能代替引流非手術(shù)療法不能代替手術(shù)引流不能代替合理的抗生素使用手術(shù)不能代替合理的非手術(shù)療法復(fù)蘇抗感染藥物的合理使用臟器功能支持免疫營(yíng)養(yǎng),在起始治療前……,了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評(píng)估患者的臨床特征明確是否存在感染,在起始治療前……,了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評(píng)估患者的臨床特征明確是否存在

5、感染,SMART監(jiān)測(cè),SMART：Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 開始于2002年，監(jiān)測(cè)分離自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性自2010年起，監(jiān)測(cè)分離自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性,國(guó)內(nèi)唯一專門針對(duì)腹腔感染和泌尿系統(tǒng)感染的全國(guó)性專業(yè)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。所有菌株統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室檢

6、測(cè)。,SMART2012 全國(guó)21家監(jiān)測(cè)中心,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國(guó)抗生素雜志2010年8月第35卷第8期，596 2，SMART CHINA 2012,近年來，外科感染分離菌G-/G+比例約為7:3；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌仍為腹腔感染最主要的致病菌銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌在外科分離的G-中占率11%和7%,外科分離陰性菌分類2,腸桿菌科為我國(guó)外科腹腔感染主要病原菌,其它17%,Weigelt J

7、A, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,ESBL%,QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART 研究: 中國(guó)ESBL (+)大腸埃希菌的檢出率由2002年的21%增至2012年的70%,SMART研究 2012 (中國(guó)15個(gè)研究中心)*: 菌株分離自腹腔感染患者ESBL

8、(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見 但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對(duì)碳青霉烯類仍然保持高敏感性,*SMART研究: 即抗生素耐藥趨勢(shì)監(jiān)測(cè)研究，始于2002年，旨在評(píng)估腹腔感染(IAIs)分離的革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素耐藥趨勢(shì)。本項(xiàng)研究包括中國(guó)15個(gè)研究中心。,EPM: 厄他培南; IPM: 亞胺培南; CRO:頭孢曲松; CAZ: 頭孢他啶; FEP: 頭孢吡肟; FOX: 頭孢西丁; SAM: 氨芐西林-舒巴坦

9、; TZP: 哌拉西林-他唑巴坦; AMK: 阿米卡星; CIP: 環(huán)丙沙星.,SMART 研究: ESBL(+)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類敏感率高,敏感率 (%),QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.,SMART研究 2012 (中國(guó)15個(gè)研究中心)*: 腹腔感染分離菌株ESBL(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見 但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對(duì)碳青霉烯類仍然保持高敏感性

10、,,在起始治療前……,了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評(píng)估患者的臨床特征明確是否存在感染,Clin Infect Dis 2010;50:133-64,成人及兒童復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的診斷與處理：美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)及美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南,IV. 何為恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?14. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無急性器官功能衰竭的患者，應(yīng)緊急處理。在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測(cè)的情況下，最長(zhǎng)可以推遲24 h再進(jìn)行外科干預(yù)(B-II),Clin Inf

11、ect Dis 2010;50:133-64,非ICU患者,11. 建議對(duì)于所有的腹腔內(nèi)感染患者，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹睿苑乐垢腥驹诟骨粩U(kuò)散，最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能(B-II),12. 彌漫性腹膜炎的患者，即使生命體征不穩(wěn)定，也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時(shí)，盡快外科急診手術(shù)(B-Ⅱ),13. 如果可行，推薦通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶，而非外科手術(shù)(B-11),在起始治療前……,了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評(píng)估患者的臨床特

12、征明確是否存在感染,第一PPT模板網(wǎng)，PPT素材下載www.1ppt.com/sucai/,怎么判斷嚴(yán)重的復(fù)雜腹腔感染？,在起始治療前……,了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評(píng)估患者的臨床特征明確是否存在感染,討論點(diǎn),真的是細(xì)菌感染嗎？過敏、血栓栓塞性疾病、潛在疾病真菌、寄生蟲或病毒感染你有恰當(dāng)?shù)奈⑸飳W(xué)標(biāo)本嗎？感染部位的樣本收集正確運(yùn)送和及時(shí)送檢使用可判斷的閾值標(biāo)準(zhǔn)是真正的感染還是定植？低于閾值標(biāo)準(zhǔn)的肺部標(biāo)本

13、痰液腹腔開放引流液皮膚樣本,起始治療,藥物時(shí)機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),起始治療,藥物時(shí)機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580–637,,我們推薦：早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種藥物，這些藥物可以對(duì)抗所有的可能病原體 ( 細(xì)菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足夠的藥物濃度可以滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的病灶中 (1B)。,重癥腹腔感染經(jīng)驗(yàn)治療，抗生素需的

14、選擇要點(diǎn)：,2015年CHINET細(xì)菌敏感性監(jiān)測(cè),26,亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦,,,,亞胺培南的敏感率高,酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率低于80%,腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類敏感率高，目前臨床上多選其進(jìn)行單藥治療,碳青霉烯類藥物廣譜覆蓋常見病原菌,*:包括β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑+:常見病原菌對(duì)不抗生素對(duì)的敏感率；根據(jù)熱病抗菌譜比較結(jié)果總結(jié)，+越多表明對(duì)抗生素敏感的病原菌越多，即抗生素的抗菌譜越廣且抗菌活性越強(qiáng),桑

15、德福. 熱病. 第41版,,亞胺培南組織濃度分布,亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高,From FDA,,,,亞胺培南在膽汁中濃度高, 覆蓋膽道感染常見致病菌,靜脈給予500mg和1000mg亞胺培南/西司他丁后, 膽汁中亞胺培南的濃度25,25. Mayer M, et al. Infection. 1988; 16(4): 225·826. 李耕, 等. 中華檢驗(yàn)醫(yī)院雜志. 2012; 35(1):67-87.

16、,1000 mg 亞胺培南(n=12),500mg亞胺培南 (n=12),大腸埃希菌 MIC90 0.125 mg/L 2 (中國(guó)2009至2010年MOHNARIN數(shù)據(jù))肺炎克雷伯菌 MIC90 0.125 mg/L 2 (中國(guó)2009至2010年MOHNARIN數(shù)據(jù)),亞胺培南在胰腺組織中穿透力良好,不同抗菌藥物在胰腺組織中的穿透力27,27. Claudio B et al. J Hepatobiliary Pancreat S

17、urg(2001)8: 211-215.,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析，用于評(píng)估預(yù)防性使用抗菌藥物治療急性壞死性胰腺炎的有效性。共包括8個(gè)前瞻性臨床研究和一個(gè)meta分析。,亞胺培南殺菌速度更快,體外研究顯示，亞胺培南殺菌速度更快，1h殺菌活性是美羅培南的2倍,一項(xiàng)抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究,23.Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,起始治療,藥物時(shí)機(jī)

18、恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),抗生素治療開始的時(shí)間,一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應(yīng) 立刻開始抗生素治療治療一定不能延遲到正確的診斷成立可用的培養(yǎng)結(jié)果不用抗生素或初始治療不恰當(dāng)治療無效↑死亡率↑,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.,抗生素治療延遲增加患者死亡率,Kumar A et al. Crit Care Med 2006

19、;34:1589-96,起始治療,藥物時(shí)機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),重癥感染患者治療策略：降階梯治療,,,起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療,1,定向窄譜治療,獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療,包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必

20、要時(shí)可聯(lián)合治療,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-4162.Niederman MS. Curr Opin Crit Care.2006;12(5):452-7 3.蔡少華. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2007;4(2):1-4,2,37,降階梯治療的誤區(qū),降階梯治療往往需要病原學(xué)依據(jù)：病情輕重≠細(xì)菌耐藥性如果沒有病原學(xué)依據(jù)，降階梯治療的抗菌

21、譜應(yīng)能覆蓋經(jīng)驗(yàn)治療的推測(cè)細(xì)菌,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染降階梯→,β-內(nèi)酰胺/酶復(fù)合制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦頭霉素類：頭孢美唑,,,起始治療,藥物時(shí)機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),急性膽管炎原因：膽系梗阻合并細(xì)菌感染（膽結(jié)石(50%)、狹窄、膽道或胰腺腫瘤、硬化性膽管炎）亞胺培南：0.5gQ6h /1.0g Q8h 7~10天,,,急性膽囊炎原因：膽結(jié)石(9

22、0%)亞胺培南： 0.5gQ6h /1.0g Q8h,,,Weiqelt JA et al. Cleve Clin J Med. 2007,74(Suppl 4): S29-S37.,,肝膿腫原因：膽道系統(tǒng)(50%)亞胺培南:0.5gQ6h+甲硝唑0.5Q8h,腹腔內(nèi)膿腫原因：胃、十二指腸、空腸、回腸、闌尾或結(jié)腸穿孔亞胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 5~10天,自發(fā)性細(xì)菌

23、性腹膜炎原因：住院治療的；出現(xiàn)肝性腦病、腎功能不全或胃腸道蠕動(dòng)減少的；消化道出血的（肝硬化患者）亞胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 5~7天,繼發(fā)性腹膜炎原因：外科相關(guān)的腹膜炎亞胺培南: 0.5gQ6h /1.0g Q8h 5~7天,急性重癥胰腺炎亞胺培南: 0.5gQ6h /1.0g

24、Q8h,,不同手術(shù)部位亞胺培南使用推薦劑量,起始治療,時(shí)機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測(cè),Bouadma L et al. Lancet. 2010;375:463-74,降鈣素原(PCT)指導(dǎo)抗生素治療的建議:一個(gè)”良好”的實(shí)施流程圖,PCT對(duì)于繼續(xù)使用或停用抗生素的建議,濃度< 0.25 μg/L,停用抗生素強(qiáng)推薦,停用抗生素推薦,與峰濃度相比，濃度下降 ≥ 80%, 或濃度≥ 0.25 并 < 0.5 μg/L,繼續(xù)

25、使用抗生素推薦,改換抗生素強(qiáng)推薦,與峰濃度相比，濃度下降 < 80%, 且濃度≥ 0.5 μg/L,與峰濃度相比, 濃度增加, 且濃度≥ 0.5 μg/L,臨床監(jiān)測(cè)-生物標(biāo)志物的應(yīng)用,2010版美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)及美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南,藥敏結(jié)果不能成為選擇抗菌藥物的唯一標(biāo)準(zhǔn),在過去近十年的臨床實(shí)踐中，許多抗菌藥物按照CLSI藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)判斷試驗(yàn)結(jié)果，與臨床結(jié)果不符,藥敏結(jié)果不能直接反映臨床治療情況,童明慶.藥品評(píng)價(jià).2004

26、;1(1):55-59.,,44,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的接種效應(yīng),標(biāo)準(zhǔn)接種量105（CFU/ml）兩種藥物均敏感,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.20

27、01: 3548,,,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)接種量105（CFU/ml）兩種藥物均敏感,頭孢他定頭孢吡肟特治星,碳青霉烯泰能,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高接種量107（CFU/ml）兩種藥物敏感性改變,Thomson KS et al. Antimicrob Agents Chemother.2001: 3548,,,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頭孢他定頭孢吡肟特治星,碳青霉

29、烯泰能,高接種量107（CFU/ml）兩種藥物敏感性改變,β內(nèi)酰胺類(除外碳青霉烯類) 存在接種物效應(yīng),4.THOMSON KS et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2001;45(12): 3548–3554,研究顯示，碳青霉烯類不存在接種物效應(yīng)，三代和四代頭孢菌素、單環(huán)內(nèi)酰胺類及β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑均存在接種效應(yīng),碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢

30、吡肟；單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南； β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦接種效應(yīng)的定義：在高接種菌量時(shí)(5*107CFU/ml) MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)(5*105CFU/ml)升高≥8倍,外科常見抗菌藥物的DDD值,*酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量；泰能只考核亞胺培南的DDD,復(fù)雜性腹腔感染病死率高達(dá)55%復(fù)雜性腹腔感染主要病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌治療原則：抗生素不能代替引流，引流不能代替抗