抗感染治療進展

1、抗感染治療進展及合理用藥,,細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重,肺炎鏈球菌 青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林耐藥株 MRSA，MRSE， VISA VRSA 2002.6首次分離自美國Michigan州居民 糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌

2、 萬古霉素耐藥 VRE腸桿菌科 青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥， ESBLs 腸桿菌屬 第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠假單胞菌 亞胺培南等碳青酶烯類耐藥，金屬酶,我國抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 ? MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 ? 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 ? 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 ? 產(chǎn)超

3、廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% ? 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30% ? 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%~10%,NDM-1 超級耐藥菌我國以發(fā)現(xiàn) 3 例！,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 5

4、0% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達(dá)到60%以上，并及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。,病原學(xué)檢驗標(biāo)本收集的要求,尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：3～5ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培

5、養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。,特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量紅霉素、氨芐西林、

6、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯

7、著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸,,,,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,,,,,妊娠期患者抗菌藥物的選用,兒童用藥,新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明

8、確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng),(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗性治療；? 混合感染、復(fù)

9、數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）? 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）,(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 h，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～4

10、2 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。,預(yù)防用抗生素的正確使用,無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則,下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染,病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻啊⒙檎?、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、

11、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。,病原微生物,β-內(nèi)酰胺類,青霉素類 Penicillins頭孢菌素類 Cepholosprins非典型β-內(nèi)酰胺類 Non- typical β-lactams　　Carbapenems Single-cycle: aztrenam Inhibitor of β-lactamase 頭霉素類,青霉素類,青霉素 溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁桃體炎、肺

12、炎、心內(nèi)膜炎 白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素 產(chǎn)酶金葡菌 苯唑西林(oxacillin,p12)鄰氯西林(cloxacillin)廣譜青霉素 革蘭陽性菌＋某些G-b 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑，殺菌作用強， 對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應(yīng)率高。,1.青霉素類,溶血性鏈球

13、菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （1）氨芐西林、阿莫西林

14、 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

15、 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌,青霉素類應(yīng)用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大

16、劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,頭孢菌素類,2.頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所

17、致的尿路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 ?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定

18、（Ⅵ）,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+

19、球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)

20、粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染

21、色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌

22、 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

23、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,?第二代頭孢菌素 特點： ? 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺

24、鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 ? 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。 ? 對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。 ? 腎毒性第一代低。 ? 部分品種可穿透進入炎癥CSF中。,各種頭孢菌素臨床適應(yīng)證,?第三代頭孢菌素 特點：

25、 ? 適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。 ? 治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 ? 本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 ? 對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對 ESBLs 不穩(wěn)定。 ? 基

26、本無腎毒性。 ? 部分品種可通過 BBB。,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒

27、 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌

28、 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

29、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-

30、A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

31、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢噻肟（ 凱福隆）, 頭孢三嗪（羅

32、氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐

33、 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半減期長CSF高 頭孢他啶 ＋＋＋

34、 ＋＋＋ 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 全澤復(fù)頭孢布烯 Cefibuten 先力騰頭孢

35、特侖酯 Cefteram Pivoxil 富山龍頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 美愛克頭孢克肟 Cefixime 世福素頭孢泊肟酯

36、 Cefpodoxime Proxetil 搏拿,第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟cefepime 頭孢匹羅cefpirome對革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用，包括對銅綠假單胞菌亦具良好抗菌作用；對第三

37、代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩氏摩根菌、普魯威登菌等可呈現(xiàn)敏感；對革蘭陽性球菌作用強于第三代頭孢菌素。對Bush I組染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶（AmpC)酶穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素，對細(xì)菌外膜通透性增加。血半衰期約2h，體內(nèi)很少代謝，在正常CSF中達(dá)5－10％，主要自腎排出?？捎糜谥匕Y革蘭陰性桿菌感染，尤其腸桿菌屬等細(xì)菌感染，用于青霉素不敏感肺炎鏈球菌感染在累積資料中。,?第四代頭孢菌素

38、 特點： ? 對G+ 球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。 ? 對Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ESBLs 部分穩(wěn)定。 ? 對銅綠假單胞菌有活性。 ? 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細(xì)胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯

39、平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1

40、 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱ

41、be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

42、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸

43、桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

44、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢菌素類 抗G+球菌

45、 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,各代頭孢特點,頭孢菌素應(yīng)用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉

46、素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭

47、孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

48、 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,? 廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 　　? 對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見； 　　?

49、 接種物反應(yīng)極??； 　　? 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯類,碳青霉烯類藥物的分類,? 對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 幾乎100%敏感；? 對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感；? 對銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；厄他培南 對鮑曼不動桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培

50、南；厄他培南? 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,×,×,1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株

51、的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,碳青霉烯類,亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)，泰能 抗菌譜廣：需氧、厭氧(g-,g+)，抗菌活性高 對ESBLs、AmpC穩(wěn)定，體內(nèi)對腎去氫肽酶不穩(wěn)定，需加cilastatin，有抽搐等嚴(yán)重CNS反應(yīng)。銅綠假單胞菌耐藥↑美羅培南(Meropenem) ，美平 抗

52、菌譜 抗菌活性同亞胺培南，體內(nèi)對腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑，抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染。帕尼培南(Panipenem), 克倍寧(帕尼培南/倍他米隆) 抗菌譜 抗菌活性同亞胺培南，應(yīng)用與Betamipron合劑，抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染治療。厄他培南(ertapenem) 對腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌抗菌作用強 對銅綠假單胞菌、不動桿

53、菌作用差 t1/2ke 4.3-4.6h 用于腹腔感染、HAP、CAP(1g qd),β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、

54、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青

55、霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,氨基糖苷類(1)

56、,特點：抗菌譜廣、殺菌劑、對G-b、金葡菌有效 蛋白結(jié)合率低、耳腎毒性，用于G-b，葡萄 球菌感染，有指征應(yīng)用，不宜作為門急診一 線藥新霉素 毒性大，只作局部用鏈霉素 抗結(jié)核，心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等的聯(lián)合用藥卡那霉素 耐藥菌增多、毒性大、現(xiàn)應(yīng)用較少，對銅綠假單胞菌無效,氨基糖苷類(2),,,,16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70 — 80年代）

57、 ： ? 無味紅霉素（Erythromycin estolatr） ? 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） ? 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） ? 交沙霉素（Josamycin） ? 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4 ? 醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素

58、，Miocamycin） ? 螺旋霉素（Spiramycin） ? 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） ? 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素＋麥迪霉素,四、大環(huán)內(nèi)酯類,,,14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： ? 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 ? 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 ? 地紅霉素（D

59、irithromycin）- 93年 ? 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： ? 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類,,,新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 ? 與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成； ? 細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用； ? 增強

60、粒細(xì)胞的吞噬作用； ? 溶菌作用（破壞胞壁層）； ? 靶向釋放作用； ? 抗菌素后效應(yīng)(PAE)。 抑菌?細(xì)胞外細(xì)菌 殺菌?細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,?,?,?,常用品種名稱 藥效學(xué)特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素

61、 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞） 泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性

62、 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素,,,,我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655,新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證,院外獲得的上、下呼吸道感染 由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、

63、龜?shù)?、鼠弓形體等其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆 病(Lyme dis),林可霉素類,林可霉素(潔霉素) Lincomycin克林霉素(氯潔霉素) Clindamycin耐藥金葡菌、厭氧菌骨、骨髓中藥物濃度可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感葡萄球菌感染，與其他抗菌藥聯(lián)合用于厭氧菌感染不良反應(yīng)：腹瀉，氯潔發(fā)生率低于潔霉素 不可靜注、靜滴(林可2g至少250ml，克林600mg至少100ml),四環(huán)素類,四環(huán)素、土霉素

64、、金霉素、去甲金霉素 多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見病原菌對其耐藥率高、生物利用度低(口服) 不良反應(yīng)多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于 支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用,氯霉素,傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等。 不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥 應(yīng)用中隨訪周圍血象,萬古霉素、去甲萬古霉素

65、,對葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/2 4-8h，主要自腎排出 24h 80-90% 血藥濃度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等 萬古 1-2g/日，去甲萬古 0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴,替考拉寧(teicoplanin),對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌具良好抗菌作

66、用，包括MRS，部分VRE 抗菌作用與萬古霉素相仿，對溶血性葡萄球菌等CONS作用差于萬古霉素。半衰期長 45~100h，腎功減退者更長 尿排出50％，血、腹透不能清除成人每日200－400mg(3-6mg/kg/日)靜或肌注 臨床有效率85％。 耳腎毒性較輕，局部反應(yīng)少。,磷霉素 Fosfomycin,全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，銅

67、綠假單胞79％，奇異變形77％，其他變形52％體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴(yán)重16g/日 磷霉素氨丁三醇(散劑) 5.631g-3g磷霉素 單劑治療單純性下尿感,對耐藥革蘭陽性球菌有效新藥,鏈陽性菌素類 Streptogramins 奎奴普?。_(dá)福普汀(Quinupristin-Dalfopristin,

68、 synecid)惡唑 烷酮類(Oxazolidinones)：利奈唑烷linezolid酮內(nèi)酯類(Ketolides)：Telithromycin, 對MRSA作用差甘氨酰環(huán)素類(Glycylcyclines)：Tigecycline替加環(huán)素酸性環(huán)脂肽類 Daptomycin 達(dá)托霉素,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類分類,?呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星