支氣管哮喘的控制水平分級及并發(fā)癥的預防

1、支氣管哮喘控制水平的分 級及并發(fā)癥的預防 呼吸二區(qū) 王燕,,,,,,,,支氣管哮喘一個全球性的公共衛(wèi)生問題,全球哮喘患病率新西蘭:11%澳洲 : 13.5%太平洋島嶼：65%中國:1%~5%*,,中國估計有哮喘患者約3000萬#全球保守估計至少有哮喘患者1.3億以上,,

2、,內容提要,,,,,,疾病基礎,分期及分級,并發(fā)癥的預防,,,哮喘的定義,是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數患者可自行緩解或經治療后緩解,,,,,哮喘發(fā)病機制,Global In

3、itiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,炎癥細胞通過炎癥介質介導的作用,炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2 細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結構細胞上皮細胞平滑肌細胞內皮細胞

4、成纖維細胞神經細胞,介質組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內皮縮血管肽類 一氧化氮 細胞因子炎癥趨化因子類生長因子,效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結構改變,,,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,,,急性炎癥發(fā)作,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,,,哮喘的病理生理改變,,,氣流受限的形式,Global Initiati

5、ve for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,,,哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,誘發(fā)因素,呼吸道感染 嬰幼兒哮喘80％由呼吸道感染誘發(fā)

6、 常見為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原體、衣原體感染,,吸入過敏物質塵螨、蟑螂等過敏原 煙草煙霧 動物毛發(fā) 室外花粉和霉菌,,胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運動,,,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現過敏原,肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Glo

7、bal Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,,,如何選擇肺功能檢查項目,支氣管舒張試驗,支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內停用短效β激動劑;12h內停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒

8、張劑應停用24h。首先測定受試者基礎FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。,結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12% 且FEV1增加絕對值≥200 ml（成人） 結果陰性不足以否定哮喘診斷,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京

9、:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗,結果評價：PC20是使FEV1下降≥ 20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿),,提示氣道反應性增高,,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global

10、Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,診斷,哮喘 1.反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關； 2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3.支氣管舒張劑有顯著療效； 4.

11、除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;,,5.對于癥狀不典型的患者 肺部聞及哮鳴音者，可行支氣管擴張試驗，陽性者可診斷。 肺部未聞及哮鳴音者，且FEV1>70%者，可做支氣管激發(fā)試驗，陽性者可診斷,,咳嗽變異性哮喘 1.持續(xù)咳嗽>1月 ，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；

12、 2.氣管舒張劑診斷性治療有效（ 基本診斷條件） 3.有個人或家族過敏史，家族哮喘病史，變應原檢測陽性可作輔助診斷； 4.除外其它原因慢性咳嗽,,,,,相關檢查,肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定,,,,,相關診斷試驗的臨床意義,,心源性哮喘 常見

13、于左心衰竭 多有 風濕性心臟病和先天性心臟病病史 陣發(fā)咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音 左心界擴大，心率增快，心類部可聞奔馬律 心臟B超和心功能檢查有助于鑒別 忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險,,胃食道返流 胃內容物反流可以刺激食道遠端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現

14、喘息。,哮喘的分期,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—急性發(fā)作期,是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—慢性持續(xù)期,是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),

15、支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—臨床緩解期,經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,判斷標準:,臨床緩解＝ 臨床表現(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能),支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分級,哮喘的分級,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,

16、哮喘病情嚴重程度的分級,病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據,,注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現嚴重的急性發(fā)作,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,哮喘控制水平

17、的分級,哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制,,注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況； （2）出現任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調整,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮

18、喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,復合指標,,,,,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,哮喘急性發(fā)作常表現為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā),中華醫(yī)學會

19、兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內容完整的診斷應包括疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期（重度）分級 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應包含上述三項,哮喘的并發(fā)癥：發(fā)作時：氣胸、縱膈氣腫、肺不張 長期反復發(fā)作和感染：慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化、肺

20、心病,治療1.B2受體激動劑：短效（沙丁胺醇、特布他林）起效時間：數分鐘，15-30min達高， 持續(xù)時間：4-6h。長效:（福莫特羅）起效時間：3-5min，持續(xù)時間：12h以上2.抗膽堿能藥物：短效 （異丙托溴胺）基礎用藥起效時間：十余分鐘，持續(xù)時間：30-90min達高峰。長效（噻托溴胺）持續(xù)時間：24h以上。,3.茶堿類：氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿4.皮質激素：控制或預防發(fā)作（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）

21、5.吸入激素＋長效B2激動劑：沙美特羅/氟替卡松、布地奈德/福莫特羅兩種聯合劑型6.抗炎藥-口服激素：（潑尼松、潑尼松龍）對于非急性發(fā)作期，各指南均不推薦。,7.抗炎藥-靜脈激素：（甲強龍、甲基強的松龍）重度或嚴重哮喘發(fā)作。不推薦使用：地米,護理評估病史：1.患病及治療經過 2.與哮喘有關的病因及誘因 3.心理-社會狀況身體評估：1.意識狀態(tài) 2.皮膚

22、和黏膜 3.胸部體征,實驗室及其他檢查：1.常規(guī)檢查2.動脈血氣分析3.特異性變異原的檢測4.痰液檢查5.肺功能檢查6.x線檢查,常用護理診斷：1.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、阻力增加有關2.清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液粘稠、無效咳嗽有關。3.知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關知識。,護理目標：1.病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸2.能夠進行有效的咳嗽