腋窩解剖及腋窩清掃

1、腋窩解剖及腋窩清掃相關事項 普通外科 李朝,腋窩淋巴結(jié)分組腋窩淋巴結(jié)的分組以胸小肌為界限標志分為３組（level）,Ⅰ組（levelⅠ）：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及該段腋靜脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間淋巴結(jié)（Rotter 淋巴結(jié)）也歸于本組，又稱胸小肌外側(cè)組或腋組；Ⅱ組（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)，又稱胸小肌后組或腋中組； Ⅲ組（levelⅢ）：是指位 于胸小肌內(nèi)側(cè)的腋淋巴結(jié)，又稱鎖骨下組或腋

2、上組，即鎖 骨下淋巴結(jié),,,腋 窩 淋 巴 結(jié) 分 組,傳統(tǒng)分組：1、外側(cè)群：上臂內(nèi)側(cè)2、前群：胸外側(cè)動靜脈周圍(胸肌淋巴結(jié))3、后群：胸背動靜脈和胸背神經(jīng)周圍（肩胛下淋巴結(jié)）4、中央群：腋窩中央疏松組織內(nèi)5、尖群：胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)(Halsted淋巴結(jié))另: 胸大小肌之間為Rotter淋巴結(jié),目前對腋窩淋巴結(jié)的認識,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)是解剖學上的人為分組，不是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站的概念，在乳腺癌轉(zhuǎn)移行為上3 組淋巴結(jié)為乳腺癌

3、轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可能為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。乳腺的淋巴引流途徑較為復雜，淋巴液既可以從位于皮下的乳暈下淋巴叢回流，亦可以通過乳腺實質(zhì)內(nèi)的以及乳腺后間隙的淋巴管回流；同時，淋巴結(jié)中腫瘤轉(zhuǎn)移灶的形成不單純決定于是否有癌細胞到達，還取決于該淋巴結(jié)的生物學行為等多種因素，僅僅以解剖學遠近來確定腋窩淋巴結(jié)清掃范圍并非合理。因此，徹底的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃理論上應包括上述所有3 組淋巴結(jié)，稱全腋窩淋巴結(jié)清掃。目前《外科學》中提出，常規(guī)腋窩

4、淋巴結(jié)清掃的范圍包括Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，應稱為部分腋窩淋巴結(jié)清掃［2］。,目前的共識,2011 年原衛(wèi)生部《乳腺癌診療規(guī)范》和《外科學》中均明確提出，臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌病人手術時應常規(guī)實施腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃范圍至少要包括Ⅰ、Ⅱ組腋窩淋巴結(jié)。,一、血管 胸外側(cè)動靜脈 胸背動靜脈 胸肩峰動靜脈二、神經(jīng) 胸長神經(jīng) 胸背神經(jīng) 肋間臂神經(jīng) 胸內(nèi)

5、側(cè)神經(jīng) 胸外側(cè)神經(jīng),腋 窩 內(nèi) 重 要 結(jié) 構,胸長神經(jīng) 在腋窩后外側(cè)走行，逐漸接近胸壁并在前鋸肌第三鋸齒以下與前鋸肌貼近。與胸外側(cè)動脈走行方向大致相同。 作用: 支配前鋸肌胸背神經(jīng) 腋窩深部向下方走行，與胸背動靜脈并行并交叉后到達背闊肌。 作用: 支配背闊肌,腋窩內(nèi)神經(jīng)的走行和作用,腋窩內(nèi)神經(jīng)的走行和作用,肋間臂神經(jīng) 于前、側(cè)胸壁移行處,即胸長神經(jīng)前方2～3cm ,穿出第2 肋間,自胸外側(cè)靜脈

6、前方或后方,橫跨腋窩,與胸長神經(jīng)走行垂直,穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi),進入上臂后內(nèi)側(cè)。 作用: 腋窩后方、上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺,胸外側(cè)神經(jīng) 經(jīng)胸小肌內(nèi)前方與胸肩峰動 脈胸肌支伴行 作用: 支配胸大肌鎖骨部及胸骨部胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) 繞胸小肌外側(cè)緣或穿胸小肌 作用: 支配胸小肌和胸大肌外側(cè)半,腋窩內(nèi)神經(jīng)的走行和作用,,,,,,,,神經(jīng)切斷的后果,胸長神經(jīng) 前鋸肌麻痹,肩胛骨運動障礙及上肢上舉

7、困難 不可斷胸背神經(jīng) 背闊肌麻痹,上臂向后方旋轉(zhuǎn)困難 不可斷 肋間臂神經(jīng) 上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感,多成為患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一 盡量不斷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)\胸外側(cè)神經(jīng) 胸大小肌麻痹,上

8、臂內(nèi)收無力 改良根治術不可同時斷,胸外側(cè)動靜脈 在胸小肌后方起自腋動脈，沿胸大肌外緣下行，營養(yǎng)胸大肌和乳腺胸背動靜脈 肩胛下動脈在大圓肌內(nèi)側(cè)起自腋動脈，移行為胸背動脈，在背闊肌內(nèi)側(cè)，沿肩胛下肌下行，營養(yǎng)背闊肌胸肩峰動脈 在胸小肌止點內(nèi)側(cè)起自腋動脈，其胸肌支穿過胸鎖筋膜，營養(yǎng)胸大小肌,腋窩內(nèi)血管神經(jīng)的走行和作用,靜脈均可斷胸背動脈 背闊肌萎縮 不可斷