早期乳腺癌無創(chuàng)腋窩淋巴結(jié)分期的臨床初步觀察.pdf

1、背景：
　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對乳腺癌研究的不斷深入，乳腺癌的治療已經(jīng)從個體化治療邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在確定腫瘤分期、制定治療方案及判斷患者預(yù)后方面均有重要作用，是實現(xiàn)精準(zhǔn)治療的必需信息。目前前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）已經(jīng)替代了腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary lymph node dissection，ALND）成為早期乳腺癌患者腋窩外科分期的金標(biāo)

2、準(zhǔn)。但SLNB作為一種有創(chuàng)檢查，仍有相當(dāng)比例的并發(fā)癥發(fā)生，且早期乳腺癌患者中有60％以上的患者并無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對這一部分患者來說SLNB屬于過度治療。因此若能采用無創(chuàng)的腋窩淋巴結(jié)分期方式替代SLNB，這部分患者就能從中獲益。超聲檢查是目前最常用于術(shù)前評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的輔助檢查，具有較高的靈敏度和特異度，有成為新的無創(chuàng)腋窩淋巴結(jié)分期方式的潛力；但超聲檢查具有較強的主觀性，受超聲醫(yī)師的經(jīng)驗、關(guān)注重點的影響較大，導(dǎo)致其結(jié)果的可靠性變動較

3、大，因此與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的聲像學(xué)參數(shù)將為超聲醫(yī)生判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供重要參考。同時超聲檢查具有一定的假陰性率，但超聲判斷出現(xiàn)假陰性的患者的腋窩轉(zhuǎn)移負荷尚不明確。目前多項臨床試驗證實較低的腋窩腫瘤負荷可以通過輔助治療得到有效控制，因此若能明確超聲判斷假陰性患者的腋窩腫瘤負荷在輔助治療可控范圍之內(nèi)，超聲檢查無創(chuàng)腋窩分期的安全性就更加能夠得到保證。
　　目的：
　　通過分析超聲聲像學(xué)特征和臨床病理特征對乳腺癌患者腋窩淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，建立預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸模型，分析超聲判斷出現(xiàn)假陰性結(jié)果患者的腋窩轉(zhuǎn)移負荷，探討早期乳腺癌患者中超聲檢查無創(chuàng)評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的臨床應(yīng)用價值。
　　方法：
　　納入我院2013年12月至2015年9月期間連續(xù)收治的符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)患者：（1）初治Tis-T2期乳腺癌；（2）未行影響腋窩淋巴結(jié)超聲結(jié)果的檢查或治療（包括化療、放療、穿刺、淋巴結(jié)活檢等）。采用美國GE LOGIQ E

5、9型及ACUSON Sequola-512型彩色多普勒超聲診斷儀，8-12Mhz高頻探頭，由指定2名高年資超聲醫(yī)師行腋窩超聲檢查，選取最具代表性的淋巴結(jié)，測量記錄淋巴結(jié)縱徑、橫徑、最大皮質(zhì)厚度、髓質(zhì)厚度及血流分型等聲像學(xué)參數(shù)，計算縱橫比（縱徑/橫徑）、髓皮比（髓質(zhì)/皮質(zhì)厚度比值）；超聲醫(yī)師根據(jù)淋巴結(jié)聲像學(xué)參數(shù)及自身經(jīng)驗做出診斷，將患者分為轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組或可疑組。收集患者年齡、原發(fā)腫瘤T分期、病理類型、月經(jīng)狀態(tài)、雌激素及孕激素受體狀態(tài)、

6、Her-2、分子分型等臨床病理特征資料。腋窩淋巴結(jié)分期以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲檢查評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度，比較超聲判斷轉(zhuǎn)移組、可疑組及未轉(zhuǎn)移組的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷；采用單因素及多因素Logistic回歸分析各個聲像學(xué)參數(shù)及臨床病理特征對判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的預(yù)測價值，采用ROC曲線下面積評價各Logistic回歸模型的診斷效能。
　　結(jié)果：
　　1、共入組患者28

7、2例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.5%（134/282），其中超聲判斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的患者共110例，其中95例患者經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移；超聲判斷未轉(zhuǎn)移組患者共117例，其中病理證實為未轉(zhuǎn)移的有101例。超聲診斷可疑組患者55例，占總體的19.5%（55/282），其中23例患者病理診斷為轉(zhuǎn)移，32例患者病理診斷為未轉(zhuǎn)移。
　　2、超聲判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組+未轉(zhuǎn)移組的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為85.6%、87.1%

8、、86.4%、86.3%和86.3%，與病理結(jié)果的一致性分析顯示：Kappa值為0.727（P＜0.001）。
　　3、病理證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，超聲判斷未轉(zhuǎn)移組、可疑組及轉(zhuǎn)移組的平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷分別為1.2、1.8和6.9枚。超聲未轉(zhuǎn)移組平均腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷明顯低于超聲轉(zhuǎn)移組（1.2/6.9枚、P＜0.001），超聲判斷為未轉(zhuǎn)移而病理結(jié)果證實為轉(zhuǎn)移的患者共16例，其中14例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷僅為1枚，其余2例患者分別

9、為2枚和3枚。
　　4、單因素Logistic回歸分析顯示，超聲聲像學(xué)參數(shù)中淋巴結(jié)縱徑、橫徑、最大皮質(zhì)厚度、髓質(zhì)厚度、縱橫比、髓皮比、血流分型（中央型與混合型）均與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。其中最大皮質(zhì)厚度預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能最佳（ROC曲線下面積為0.872）；臨床病理特征中僅原發(fā)腫瘤T分期和病理類型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）
　　5、多因素Logistic回歸分析顯示，原發(fā)腫瘤T分期、最大皮質(zhì)厚

10、度、髓質(zhì)與皮質(zhì)厚度比值與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。納入最大皮質(zhì)厚度和髓皮比的多因素Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.879，靈敏度和特異度分別為77.0%、85.1%。納入最大皮質(zhì)厚度、髓皮比與T分期的多因素Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.910，靈敏度和特異度分別為85.1%、83.8%。
　　結(jié)論：
　　1、超聲檢查評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準(zhǔn)確性；
　　2、超聲判斷假陰性的患