急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂

1、概況,1992年亞特蘭大分類系統(tǒng)是胰腺炎診治的重大進(jìn)展，但隨著對疾病的研究進(jìn)展、影像學(xué)技術(shù)提高，一些亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)存在不足或定義不明確發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎(AP)的嚴(yán)重程度和局部并發(fā)癥之間并不一致，而以器官功能衰竭（OF）為特征評價疾病嚴(yán)重性有局限性原來只定義壞死性胰腺炎是不夠的，因?yàn)樗o菌和感染性壞死，也沒有區(qū)分胰腺及胰周壞死原來的亞特蘭大分類系統(tǒng)也缺乏精確的診斷局部并發(fā)癥的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對胰腺及胰周液體積聚的自然病程存在爭議,概

2、況,2008年由國際胰腺炎領(lǐng)域的許多專家組成急性胰腺炎分類工作組對修訂亞特蘭大分類系統(tǒng)達(dá)成了全球性共識修訂主要側(cè)重于急性胰腺炎出現(xiàn)各種類型液體積集的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并修改了一些臨床標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語國際工作組的目標(biāo)是讓放射科、消化科、外科和病理科醫(yī)生使用這一修訂后的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范成像術(shù)語，使各科室之間可以精確地比較結(jié)果，以便于制定治療計(jì)劃,論述了急性胰腺炎的臨床病程和嚴(yán)重性將AP分成間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitial ed

3、ematous pancreatitis, IEP）和壞死 性胰腺炎（necrotizing pancreatitis）區(qū)分了早期（1周）和晚期（1周后）強(qiáng)調(diào)了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多系統(tǒng)器官功能衰竭（MOF）重癥AP是指在早期（1周）持續(xù)出現(xiàn)器官衰竭（超過48小時）或死亡;晚期出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭、死亡或AP引起并發(fā)癥在發(fā)病第1周，臨床參數(shù)是制定治療計(jì)劃的唯一重要依據(jù)。1周后，以臨床參數(shù)結(jié)合CT為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定治療

4、方案,主要修訂,,新的胰腺液體積聚術(shù)語,病程4周內(nèi)：以有無胰腺壞死為依據(jù)將急性液體積聚分為急性壞死性液體積聚（acute necrotic collections, ANCs）和急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collections, APFC）病程4周后：持續(xù)存在的急性胰周液體積聚一旦形成囊壁包裹稱為胰腺假性囊腫；急性壞死性液體積聚被囊壁包裹稱為包裹性壞死（walled-off necrose

5、s，WONs）胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)液體積聚只能是ANCs或WONs，而不是假性囊腫。一些專業(yè)術(shù)語如“胰腺膿腫”和“胰腺內(nèi)假性囊腫”已被棄用假性囊腫很少感染或需要干預(yù);無菌性ANC或WON以臨床資料決定是否需要引流;感染性ANC或WON通常需要干預(yù),Revised Atlanta classification of fluid collections in acute pancreatitis,臨床定義,修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類，急性胰腺

6、炎（不管是否存在慢性胰腺炎）的定義是臨床上至少有3個特征中的2個：提示胰腺炎的腹痛（常上腹疼痛放射到背部）血清淀粉酶和脂肪酶水平是正常的3倍或以上CT、MR成像或腹部超聲發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn),病程和疾病嚴(yán)重程度,修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類對AP的病程分為兩個不同階段：第一階段（早期-發(fā)病第1周)：嚴(yán)重程度基于臨床參數(shù)評價輕癥AP:OF在48小時內(nèi)恢復(fù)解決,無并發(fā)癥發(fā)生,死亡率0%重癥AP:OF持續(xù)時間超過48小時，或死亡病

7、人入院前3天內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐是記錄嚴(yán)重程度的標(biāo)志（如血細(xì)胞比容; APACHEⅡ、Ranson等系統(tǒng)得分，胸片肺部并發(fā)癥，血清C-反應(yīng)蛋白），血清淀粉酶和脂肪酶是診斷AP的重要指標(biāo)，但并不是嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)。,Marshall評分系統(tǒng)-評估OF最常用方法,,Coronal CT image of Interstitial edematous pancreatitis (IEP) in a 34-year-old man with ac

8、ute onset of epigastric pain for 12 hours due to gallstones.,Axial CT image of IEP in a 51-year-old man with persistent organ failure (lipase, 1027 U/L [17.15 microkatals per liter]; Marshall score of 3 with persistently

9、 low systolic pressure of <90 mm Hg and pH 7.2; white blood cell count, 7000 cells/mm3) for 5 days.,第二階段（后期-發(fā)病1周以后):特點(diǎn)是壞死、感染、持續(xù)的MOF發(fā)生率增加治療的方式取決于增強(qiáng)CT或MRI上胰腺和胰周的影像學(xué)表現(xiàn)和并發(fā)癥表現(xiàn)胰腺壞死范圍增大、持續(xù)SIRS和MOF的死亡率明顯升高，無菌性壞死的死亡率相對較低（5％-

10、10％）有一個正在進(jìn)行討論的第三類型稱為“中度急性胰腺炎”，它包括患者有胰腺或胰周無菌性并發(fā)癥或短暫的OF，但沒有持久的全身并發(fā)癥,病程和疾病嚴(yán)重程度,急性胰腺炎的形態(tài)學(xué)分級,1992年：間質(zhì)性胰腺炎、無菌或感染壞死性胰腺炎修訂后：分為IEP和急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死單純胰周壞死混合型壞死（胰周和實(shí)質(zhì)壞死）,間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）,增強(qiáng)CT表現(xiàn)為胰腺局限性或彌漫性腫大，正常均勻強(qiáng)化或水腫區(qū)胰腺實(shí)質(zhì)

11、強(qiáng)化異常一項(xiàng)研究顯示，急性胰腺炎發(fā)病的最初幾天增強(qiáng)CT即使發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)有顯著不均勻強(qiáng)化并不能被定性為IEP或壞死，只能是性質(zhì)待定。發(fā)病5-7天后增強(qiáng)CT可以明確判斷,39歲男性，起病48小時。在胰體和頸部（箭頭）有低密度區(qū)，但不能判斷IEP或片狀壞死，只能判斷為性質(zhì)待定。后來患者多次復(fù)查CT并沒有發(fā)現(xiàn)任何壞死,急性壞死性胰腺炎,單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死:<5％CT增強(qiáng)顯示為胰腺內(nèi)無強(qiáng)化區(qū), 在第1周病變密度較均勻，隨著病程進(jìn)展壞死區(qū)逐

12、漸不均勻強(qiáng)化一般根據(jù)胰腺壞死程度的范圍增強(qiáng)CT分三級：小于30％，30％-50％，大于50％新修改后的CT分級系統(tǒng)中只分兩級：小于30％，大于30％,Figure 5: Acute necrotizing pancreatitis: pancreatic parenchymal necrosis alone. (a) Axial CT image in a 38-year-old man obtained 5 days after

13、 onset of symptoms. Tail and body of the pancreas are nonenhancing(arrows) and slightly heterogeneous in appearance. (b) On coronal reformation CT image obtained 4 weeks after onset, capsule (arrows) is evident and some

14、heterogeneity (arrowheads) is seen within this collection, reflecting presence of nonliquefied material.,急性壞死性胰腺炎,單純胰周壞死：約20％，常難以判定，其臨床重要性在于它的預(yù)后比胰實(shí)質(zhì)壞死患者好當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰周不均勻無強(qiáng)化區(qū)，其內(nèi)見非液化成分時可診斷單純胰周壞死，非強(qiáng)化區(qū)的密度減低是可變化的，發(fā)病1周后積聚通常變得清晰，增強(qiáng)CT可

15、以診斷壞死胰周壞死通常位于后腹腔和網(wǎng)膜囊胰周壞死患者比IEP患者病死率更高,peripancreatic necrosis alone,Acute necrotizing pancreatitis: peripancreatic necrosis alone (a) obtained 5 days from onset of pancreatitis shows slightly edematous pancreas surrou

16、nded by fluid collections that contain nonenhancing areas of variable attenuation and loculation(b) Axial multidetector CT image obtained 5 weeks after onset shows peripancreatic WON anterior to pancreas and extending a

17、round the Gerota fascia with a well-defined wall (c) Coronal CT reconstruction shows extent of the peripancreatic WONs with percutaneous drain and debris,急性壞死性胰腺炎,胰腺實(shí)質(zhì)壞死和胰周壞死：最常見，占急性壞死性胰腺炎的75％-80％結(jié)合了單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死和胰周壞死特征大片胰

18、腺實(shí)質(zhì)和胰周壞死可累及主胰管,Parenchymal necrosis in tail of the pancreas with ANCs in a 34-year-old man. Axial CT image shows necrosis (arrowheads) in tail of the pancreas as lack of enhancement. Multiple ANCs (arrows) are seen surro

19、unding tail and body of the pancreas,胰腺及胰周液體積聚,根據(jù)有無壞死，急性積液分為APFCs和ANCs。IEP可出現(xiàn)APFC，隨著時間的推移變?yōu)橐认偌傩阅夷[。三種類型的壞死性胰腺炎可出現(xiàn)ANC，隨著時間的推移變?yōu)閃ON。APFCs： IEP病程4周內(nèi)出現(xiàn)胰周液體積聚，不含非液體成分稱為APFCs成因是胰腺和胰周炎癥或一個或多個胰管分支破裂所致這個階段要避免干預(yù)是因?yàn)橐骰虺槲后w可繼發(fā)感染。少

20、見情況下APFC被感染則必須引流。,Figure 8: IEP in a 25-year-old woman with alcohol abuse and epigastric pain for 72 hours. Axial CT image shows the pancreas (arrowhead) to be slightly edematous and heterogeneously enhancing. APFCs (a

21、rrows) are seen surrounding the pancreas.,假性囊腫,急性IEP發(fā)病4周內(nèi)的APFC可逐漸變成假性囊腫，發(fā)生率為10％-20％，不含非液體成分假性囊腫常為胰周圓形或橢圓形它被（纖維或肉芽組織）包裹的液體積聚，在增強(qiáng)CT表現(xiàn)為均勻低密度區(qū)周圍有明顯強(qiáng)化的囊壁少見情況下APFC在不到4周后出現(xiàn)強(qiáng)化的囊壁，也應(yīng)定性為假性囊腫明確囊腫是否與胰管相通有助于制定治療方案，許多與胰管相通的多假性囊腫可自發(fā)

22、閉合、囊腫自發(fā)消失,Figure 9: Pancreatitis with pseudocyst in a 27-year-old woman. Coronal CT reconstruction obtained 5 weeks after acute episode shows pseudocyst (arrows) with well-defined rim reprsenting the capsule near the ta

23、il of the pancreas. Gastric folds are slightly thickened (arrowheads).,ANCs,ANC：指壞死性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)液體積聚，它包含液體和壞死物質(zhì)，壞死組織通常在2-6周逐漸液化發(fā)病1周后增強(qiáng)CT圖像上可區(qū)別APFCs，這些積聚包含壞死碎片表現(xiàn)為更雜亂的圖像發(fā)病第4周之內(nèi)任何取代胰腺實(shí)質(zhì)胰腺急性壞死性胰腺炎，應(yīng)被視為ANC，而不是假性囊腫ANCs可能會、

24、也可能不會與破壞的胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)相通,WON,WON ：指4周后ANC成熟并被增厚的非上皮組織包裹可發(fā)生在胰腺內(nèi)和胰周組織、單純胰周組織或單純胰腺組織壞死性胰腺炎發(fā)病4周后胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)的任何液體積聚都應(yīng)稱為WON證明WON是否與胰管相通對調(diào)整治療很重要與假性囊腫不同，WON包含胰腺壞死組織或壞死的脂肪，必須通過經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除，而大多數(shù)假性囊腫只需引流即可,45歲男性，酗酒，發(fā)病6周胰體尾區(qū)及部分胰頭區(qū)見包裹性

25、壞死，并延伸至雙側(cè)腎前間隙及左腎周間隙,急性胰腺炎的并發(fā)癥,感染：增強(qiáng)CT顯示液體積聚中出現(xiàn)氣泡可認(rèn)為并發(fā)感染但積聚與胃腸道相通自發(fā)引流可誤診為囊腫或壞死感染，仔細(xì)分析鄰近胃腸壁可以防止此類錯誤診斷穿刺引流等治療后也可出現(xiàn)氣體如積聚中無氣體可以通過細(xì)針穿刺（FNA）行革蘭氏染色和細(xì)菌或真菌培養(yǎng)明確。肝外膽管擴(kuò)張，脾、門靜脈、腸系膜靜脈血栓，靜脈曲張，假性動脈瘤；胸腔積液和腹水,57歲男性，感染性包裹性壞死，(a)發(fā)病第5周見包裹