常見癥狀的規(guī)范診療之二腹痛

1、急腹癥(acute abdomen) 診斷與臨床思維,余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 何海英,概 述,指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病，表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重,分類,按學科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 更易誤診 外科急腹癥 婦產(chǎn)科

2、急腹癥 兒科急腹癥,內(nèi)臟性腹痛的特點：①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點為壓 痛或深壓痛。,急腹癥的診斷原則與要求,診斷要正確診斷要及時要診斷出病理改變“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,病人熱情耐心

3、，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。,急腹癥的病史收集打開診斷門戶的鑰匙,現(xiàn)病史 對于腹痛的全面掌握,誘因 油膩飲食---膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食---胰腺炎 劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔 飲食不當---腸梗阻,腹痛部位： 轉(zhuǎn)移性腹痛

4、 牽涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明顯的部位往往是病變所在的部位,,起病緩急 輕 重： 炎癥性病變 突發(fā) 惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂,,,腹痛性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存 可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以 出

5、現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互 轉(zhuǎn)化,放射痛胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右結腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側大腿內(nèi)側心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內(nèi)側腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側放散,消化道癥狀厭食

6、惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著排便情況：停止排氣排便---腸梗阻 果醬樣便---腸套疊 腥臭味血便---壞死性腸炎,闌尾炎：腹痛3～4小時后出現(xiàn)嘔吐急性胃腸炎：發(fā)病早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻：嘔吐早且頻繁低位腸梗阻：嘔吐晚，有糞臭味幽門梗阻：嘔吐物為隔夜宿食不含膽汁膽道蛔蟲：可嘔吐出蛔蟲上消化道出血：嘔血或咖啡樣物急性胃擴張：嘔吐物為咖啡色伴有腥臭味,其他伴隨的其他癥狀

7、發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經(jīng)不調(diào)：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經(jīng)末梢或感染中毒、出血、脫水引起,月經(jīng)史：是否正常？未次月經(jīng)時間？ 陰道流血？白帶情況？既往史：曾經(jīng)類似疾病發(fā)作史與治療疾 病有關的相關病史,腹部檢查基本要求標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40～60°, 雙膝稍攏，雙手自然放

8、于軀干兩側充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側至腋后線檢查順序：“視、聽、觸、叩”,體格檢查診斷、思維的客觀依據(jù),注意生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救 ！,當醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。 神態(tài)安祥，疾病可能不嚴重或暫時無生命危險； 表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側，可能為尿路、膽道結石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走

9、路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結炎等。,體位如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人： 常采取側臥屈曲位，厭動膽道蛔蟲，膽絞痛病人：常常輾轉(zhuǎn)移反側抱腹，常伏臥呼喊，發(fā)作間期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位,腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時要做

10、肛檢,腹部檢查 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，局限性隆 起，靜脈曲張， 腹股溝、外生殖器、會陰 觸：壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，包塊 叩：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音 聽：有無腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音 原則：四個象限每個象限5分鐘時間緊急時 以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘,腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸

11、鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴重的情況 。,診斷性腹腔穿刺術禁忌癥：嚴重腸脹氣妊娠腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術穿刺部位：臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點。放腹水時通常選用左側穿刺點，臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右1~1.5cm處若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。,普通的X線檢查的價值不容忽視B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并

12、提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥,輔助檢查診斷思維的重要依據(jù),急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶異?；虬讕г龆嗷蜿幍莱鲅卟∏敖】禒?/p>

13、態(tài)相當良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者,急診遇見下列情況應請有關科室會診,膽道疾?。后w檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。,急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道癥狀：

14、可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。,體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀粉酶升高。 b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有

15、尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。,破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心

16、、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。,（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。,體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠試驗（+）；b. 腹腔鏡檢查：

17、有助于診斷。,3．梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結石并感染病史：a. 多有膽道結石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑，肝功能：異常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

18、 特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。,體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞

19、窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。,（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。,體檢： “體癥不符”——癥狀

20、重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。,5．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血……；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵

21、 指標；小出血：5ml 大便潛血試驗（+）；50~70ml 出現(xiàn)黑便；300ml 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,（2）腹腔內(nèi)出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部卒中。,6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng) 傷）（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷,7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧?中的

22、 一個部分）（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關節(jié)型、 腹型、腎型,（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹型 癲癇。,（8）缺血性 動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（

23、腎、脾）……腹痛特點 起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時 與腹部體征不符 腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),（9）主動脈夾層,（aortic dissection) 是血液滲入主動脈 壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈 壁延伸剝離的嚴重心血管急癥,臨床表現(xiàn),突發(fā)劇烈疼痛　　發(fā)病開始最常見的癥狀，90％以上，特點：①一開始

24、即極為劇烈，呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣， 伴暈厥等。②疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈 疼痛，多發(fā)生于近端夾層，肩胛間區(qū)最劇烈的疼 痛更多見于起始遠端的夾層，頸部、咽部、額或 牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。 疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起 頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常為持續(xù)性。,,消化系統(tǒng)：夾層

25、累及腹主動脈及其分支，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，則出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。 泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動脈，可引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。 呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。,急腹癥診斷注意事項,70％病史＋20％一般

26、檢查＋10％特殊檢查。右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征如誤為膽囊炎，其實是肺炎。勿遺漏查體：如腹股溝區(qū)，陰囊，陰唇等。應隨診查體，如闌尾炎早期。注意非典型表現(xiàn)：如盆腔炎波及直腸有里急后重。查體時讓病人用手指指出腹痛最先和最劇烈部位。持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛時以臥位為甚，前傾坐位時減輕。,急腹癥診斷注意事項,小兒闌尾炎早期可有腹瀉。出血性壞死性腸炎果醬樣便且有特殊臭味。過敏性紫癜者排出暗紅

27、色便，伴有皮膚紫癜和關 節(jié)痛。老年有房顫者腹痛后排出暗紅稀便要考慮 血管栓塞。下腹痛不要忘記：膀胱炎，痛經(jīng)，盆腔炎， 妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。左下腹痛不要忘記：菌痢，左側髂窩膿腫， 左側輸卵管炎，乙狀結腸扭轉(zhuǎn)，左側卵巢 囊腫扭轉(zhuǎn)。泌尿系結石腹痛尿中必有多量紅細胞,急腹癥診斷原則和經(jīng)驗教訓,診斷原則　對急腹癥，在診斷方面必須依次回答 以下三個問題：有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點

28、之前，絕不能掉以輕心，輔助檢查前可給予解 痙劑,，但要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷， 延誤及時治療。是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外 器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后 總要歸結到病因問題。只有弄清病因，才能有 最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭 取盡早弄清診斷。,急腹癥診斷原則和經(jīng)驗教訓,急腹癥的及時和正確的診斷，不單純?nèi)?決于業(yè)務技術，往往

29、需要醫(yī)生對患者有 高度的責任心，才能認真仔細地觀察病 人。早期正確的診斷，必須有一個科學的、 實事求是的態(tài)度；應提倡親臨第一線觀 察病人，客觀全面地掌握病情資料，避 免主觀片面性；還是善于分析各種檢查 結果。,急腹癥診斷原則和經(jīng)驗教訓,要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去

30、鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。醫(yī)務人員要認真觀察病情的變化，對于一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過,急腹癥是一個變化多端的復雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應差及農(nóng)民患者（對痛的耐受性較強）的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，醫(yī)生決不能故步自封，滿足于書本上的知識。對于任何疑點和不能解釋的問題，都

31、要當作新課題去進行探索，必要時應請示上級醫(yī)生并進行會診。,一些心得,凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴心率血壓變化，背部不適首先 考慮主動脈夾層分離，主動脈夾層患者可沒有 明顯胸背痛，表現(xiàn)為腹痛，從頭到腳全面細致的體檢，可避免創(chuàng)傷病人漏 診、誤診皮膚痛覺過敏，應考慮早期帶狀皰疹的可能腹痛在夜晚，常是膽石癥膽絞痛，腎結石腎絞 痛好發(fā)時段，成年者多有發(fā)作史；初次發(fā)病者 注意急性闌尾

32、炎診斷。中老年急腹癥，癥狀體征又“四面不靠”，腹 脹明顯，要想到血管因素。持續(xù)腹痛，無固定 壓痛點，常規(guī)輔助檢查又無陽性結果，可能是 腸系膜血管疾病。,一些心得,對凡是成年女子腹痛無論其月經(jīng)如何均要行排除宮 外孕之可能。一律查HCG 。不論多大年紀的病人，不論住院病人還是急診首診 病人，任何表現(xiàn)的突發(fā)意識改變，立即測個血糖和 電解質(zhì)。任何你判斷情況可能不穩(wěn)定的患者，立即建立一條

33、 靜脈通道。任何可能造成腹部損傷的外傷患者不管當時超聲多 正?；颊郀顟B(tài)多好一定要交待留觀復查，很有可能 復查結果令你大吃一驚，或出一身冷汗！不要過于相信輔助檢查，也不要過于不相信。,一些心得,首先排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；,治療措施,①體位：半臥位，使膿液積聚于下腹及盆腔，減少中毒反應和利于引流②禁食胃腸減壓③糾正水電解質(zhì)紊亂④注意補充熱量和能量