鼻腔腫瘤病案學習

1、病案分析十二,朱菲,一、病史摘要 35床 詹求洋 男 47歲 患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右鼻塞，無涕中帶血，無咽痛、發(fā)熱、咳嗽等其他不適，鼻塞漸進性加重，今來我院就診，門診擬“雙鼻腔腫瘤”收入住院。發(fā)病來病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。體重減輕不明顯。既往有胃病、尿路結石病史。,二、查體 T36.6℃ P90次/分 R20次/分 BP124/96mmHg 身高167cm 體重61kg。一般情況好，右鼻腔總鼻道見荔枝肉樣光滑

2、新生物，下鼻道尚通暢，粘性分泌物少，左鼻腔中鼻道粘膜水腫明顯，息肉樣變，尚通暢，粘性分泌物少，雙瞳孔等大等圓,對光反射存在,瞳孔直徑約2mm，咽不紅，咽反射存在，無扁桃體腫大。,三、輔助檢查 入院后予完善相關檢查 血、尿、大便常規(guī)無明顯異常，肝腎功能、凝血功能無異常，肝炎系列及HIV、梅毒無異常。心電圖、胸部CT、腹部彩超大致正常。鼻咽CT示：雙側上頜竇及部分篩竇炎癥，鼻腔占位待查。,四、手術 患者于2013年05月9日在全麻下

3、行雙上頜竇開窗術加雙鼻腔腫物切除術,術中進行順利，出血約500毫升，未輸血，術后安返監(jiān)護室，予以左氧氟沙星、參麥等抗炎、補液支持治療?；颊吣壳耙话闱闆r良好，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，加強營養(yǎng)，密切觀察。,,答：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤較為常見，癌多于肉瘤。原發(fā)于鼻竇的較鼻腔者多見，其中鼻竇惡性腫瘤中以上頜竇惡性腫瘤最多見，但伴有篩竇癌。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤以鱗狀細胞癌最常見，多見于上頜竇。腺癌次之，多見于篩竇，另外還有淋巴上皮癌、移行細胞癌，基底細

4、胞癌、黏液表皮樣癌。,問題1：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤概述。,答：鼻腔惡性腫瘤早期為一側，間歇性進展為持續(xù)性鼻塞、黏膿液、涕血或鼻出血、頭痛、嗅覺喪失等。當腫瘤侵入鼻竇后，則出現(xiàn)相應鼻竇的癥狀。檢查可見一側鼻腔肉芽狀新事物，易出血，或中、下鼻甲推移?；顧z證實為惡性腫瘤。 鼻竇惡性腫瘤可有膿血鼻涕，一側為主，持續(xù)時間長；面頰部疼痛麻木等；一側進行性鼻塞；磨牙松動和疼痛。如果累及鼻竇臨近器官可出現(xiàn):面頰部隆起，流淚，牙槽變形，硬腭潰爛

5、下塌，張口困難，神經性疼痛；頭痛、耳痛?？捎蓄i淋巴結轉移。 侵入眶內，可有眼球外突、復視，運動受限；侵入顱內，出現(xiàn)頭劇痛，頭面部腫痛，鼻出血。 鼻咽鏡或鼻內鏡可查腫瘤部位、大小、外形及鼻竇開口，同時進行病理活檢明確診斷。 鼻竇CT掃描可明確腫瘤大小和范圍，幫助確立手術方式。,問題2、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤診斷要點。,答：早期采用以手術為主的綜合治療，術前放療，術中完整切除全部原發(fā)病灶，如有頸部淋巴結轉移，需行一側

6、/兩側頸淋巴結清掃術；術后進行放化療，注重第一次治療的質量，提高生存率。,問題3、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤治療。,答：1、預感性悲哀 與被診斷為惡性腫瘤、擔心疾病預后有關。2、疼痛 與腫瘤壓迫、手術切口的機械刺激有關。3、潛在出血 與手術創(chuàng)傷有關。4、潛在的感染 與手術創(chuàng)面大、營養(yǎng)攝入不足、機體抵抗力下降有關。5、自我形象紊亂 與手術后鼻面部畸形、容貌改變有關。6、知識缺乏 缺乏疾病知識、綜合治療知識、預防保健知識。,問題4、鼻腔及

7、鼻竇惡性腫瘤主要護理問題。,答：1、患者能正確認識疾病，表現(xiàn)出積極的應對方式。2、患者疼痛減輕或能耐受。3、傷口愈合良好，無術后大出血、感染發(fā)生。4、患者能接受手術后容貌改變的事實。5、掌握疾病相關知識，配合手術及術后放射治療等。,問題5、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤護理目標。,答：1.心理護理a.評估患者文化、職業(yè)、衛(wèi)生習慣、對疾病的認知程度、壓力應對能力，家庭成員及經濟收入情況。b.理解患者正常的情緒反應，觀察情緒動態(tài)變化，鼓勵患

8、者及時表達內心的不適感受，引導患者正確的宣泄不良情緒。c.與患者家屬有效溝通，鼓勵家屬配合醫(yī)護人員，共同做好解釋工作，關心患者。為患者做好心理疏導，給予患者情感支持。d.講解該疾病盡早手術的重要性，講解術后可能會導致面容改變，讓患者以治療疾病為主，面對現(xiàn)實，增強手術信心，使患者以積極的心態(tài)配合手術和術后后期治療。,問題6、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤術前護理措施,2．病情觀察及護理（1）觀察并記錄患者生命體征、神志、意識、有無劇烈頭痛、惡心

9、、嘔吐等。（2）觀察患者鼻腔內有無出血，少許出血時，及時拭去血性分泌物，保持鼻部清潔；較多出血者應配合醫(yī)生做好處理。（3）眼球有突出、移位的患者，觀察視力改變情況。（4）上頜磨牙松動、疼痛的患者，進食時防止過度咀嚼，以免加重疼痛或牙齒脫離牙槽。（5）張口困難影響進食的患者，按醫(yī)囑安置鼻飼管。（6）癌性疼痛劇烈的患者，在排除顱內轉移的情況下，按醫(yī)囑使用止痛藥物。（7）觀察有無頸部淋巴結和其他器官轉移。（8）觀察有無口腔疾患和

10、上呼吸道感染癥狀。,2．病情觀察及護理（1）觀察并記錄患者生命體征、神志、意識、有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐等。（2）觀察患者鼻腔內有無出血，少許出血時，及時拭去血性分泌物，保持鼻部清潔；較多出血者應配合醫(yī)生做好處理。（3）眼球有突出、移位的患者，觀察視力改變情況。（4）上頜磨牙松動、疼痛的患者，進食時防止過度咀嚼，以免加重疼痛或牙齒脫離牙槽。（5）張口困難影響進食的患者，按醫(yī)囑安置鼻飼管。（6）癌性疼痛劇烈的患者，在排除顱內轉

11、移的情況下，按醫(yī)囑使用止痛藥物。（7）觀察有無頸部淋巴結和其他器官轉移。（8）觀察有無口腔疾患和上呼吸道感染癥狀。,3．術前常規(guī)準備（1）協(xié)助完善相關術前檢查：鼻竇CT、心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前全套等。（2）術前行抗生素皮試，術前半小時遵醫(yī)囑使用抗生素等藥物。（3）術前一日剪患側鼻毛，男病人剃胡須，必要時按醫(yī)囑剃術側眉毛或頭發(fā)。（4）局麻者術晨進少量軟食，全麻者術前6-8小時禁食。（5）保持口腔清潔

12、，術前3天漱口液漱口。（6）術前1日遵醫(yī)囑做交叉配血試驗，備同型紅細胞懸液2-4U。（7）手術需要植皮的患者，做好供皮區(qū)域的皮膚準備。（8）按醫(yī)囑術晨安置胃管，胃管安置在健側鼻孔。,答：1.術后常規(guī)護理鼻部術后常規(guī)護理,,問題7、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤術后護理措施。,鼻部護理,2.飲食護理飲食護理內容,注：飲食要注意營養(yǎng)豐富，忌辛辣、堅硬、刺激性食物。,3.傷口觀察及護理傷口觀察及護理內容,4.口腔功能恢復訓練（1）檢查進行張

13、口訓練，防止術后翼腭窩瘢痕ruan縮引起的張口困難和吐字不清。（2）交給患者張口訓練的具體方法:將軟木塞削成幾個大小不等的楔形備用，在患者拆除鼻面部敷料和拆線后（一般為術后6-8天），予最小的軟木塞放在上下牙列之間，向內楔入，至患者感覺不是但無明顯疼痛為宜，約半小時后取出，休息半小時再次放入，如此反復即可；隨著張口度的增加，逐步更換稍大的軟木塞，反復訓練，至患者張口基本正常，以便術后到口腔科行頜骨修復體制作。（3）佩戴牙托的患者，觀