超聲心動(dòng)圖在高危胸痛病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

1、超聲心動(dòng)圖在高危胸痛病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值,天津市第四中心醫(yī)院超聲科 劉新紅2016.12.10,,一、超聲波(Ultrasound),概念：超聲波是一種機(jī)械振動(dòng)波，頻率大于20000赫茲，人耳能聽(tīng)到的頻率是20赫茲-20千赫茲之間。超聲診斷的頻率是1-20MHz,二、超聲波產(chǎn)生的條件,振動(dòng)是產(chǎn)生聲波的根源。 在超聲成像過(guò)程中，探頭的晶片作機(jī)械振動(dòng)即產(chǎn)生超聲波，穿過(guò)人體皮膚、皮下脂肪層、肌層及靶器官部位 ，超聲波的能量就這

2、樣進(jìn)入人體。波的分類(lèi)：電磁波和機(jī)械波。聲波、水波、地震波等屬于機(jī)械波；X線(xiàn)、紅外線(xiàn)、微波等屬于電磁波。,介質(zhì)：固體、液體、氣體都是彈性介質(zhì)，是傳播超聲波的媒介物質(zhì) 。聲波必須在彈性介質(zhì)中傳播，真空中沒(méi)有介質(zhì)存在，故不能傳播聲波。在醫(yī)學(xué)超聲成像中，人體的細(xì)胞、組織、器官都是介質(zhì)。,介質(zhì)：固體、液體、氣體都是彈性介質(zhì)，是傳播超聲波的媒介物質(zhì) 。聲波必須在彈性介質(zhì)中傳播，真空中沒(méi)有介質(zhì)存在，故不能傳播聲波。在醫(yī)學(xué)超聲成像中，人體的細(xì)胞、組

3、織、器官都是介質(zhì)。,三、超聲波的特點(diǎn),超聲波的基本特性：反射和折射，散射、衰減,壓電效應(yīng)：指晶體處于彈性介質(zhì)中所具有的一種聲-電可逆特性。目前常用的超聲探頭的晶體片稱(chēng)為壓電晶體。壓電效應(yīng)又分為正壓電效應(yīng)和逆壓電效應(yīng)。超聲診斷儀探頭發(fā)射超聲波時(shí)是逆壓電效應(yīng)，接受超聲回波時(shí)產(chǎn)生壓電效應(yīng)。超聲檢查用的探頭就是換能器。,四、超聲成像的基本原理,聲特性阻抗是聲學(xué)中一個(gè)非常重要的物理量，表征超聲波在不同介質(zhì)中傳播時(shí)的特征。（1）介質(zhì)的密度

4、與聲特性阻抗成正比（2）軟組織的聲阻抗大約是空氣聲阻抗的3800倍，顱骨聲阻抗大約是軟組織聲阻抗的3.6倍。（3）人體軟組織及實(shí)質(zhì)性器官的聲阻抗是各不相同的，但差別較小。,五、聲特性阻抗,五、聲特性阻抗,聲阻抗差越大，則反射的能量越多，折射的能量越少，因?yàn)闅怏w、骨骼與人體軟組織聲阻抗差特別大，所以基本全反射，這就是為什么超聲診斷儀對(duì)含氣器官（如肺、胃腸道）及頭顱檢查困難的原因。相反，兩種介質(zhì)的聲阻抗越接近，則反射能量越小，折射能

5、量越多。例如肝腎檢查時(shí)，垂直肝腎分界面上的聲阻抗差別較小，所以超聲波94%折射入腎；例如水是一種均勻介質(zhì)，聲阻抗沒(méi)有差異，全部折射 ，所以超聲波對(duì)水的敏感性最強(qiáng)。,六、超聲波特點(diǎn),超聲波適合在液體中傳播超聲波不宜在骨骼、氣體中傳播超聲波對(duì)人體軟組織分辨能力強(qiáng)基于超聲這樣一個(gè)物理特性，超聲檢查的所有條件都是在揚(yáng)長(zhǎng)避短，如查肝膽需要空腹、婦科需要憋尿等,超聲波衰減：與傳播距離成正比，與頻率成反比探頭頻率越低，穿透力越好，分辨

6、率越差探頭頻率越高，穿透力越差，分辨率越高常用三把探頭：心臟（低頻）、腹部（中頻）、小器官（高頻）,七、探頭頻率,是自然界中普遍存在的一種現(xiàn)象。身邊的體驗(yàn)很多：在火車(chē)站站臺(tái)，一輛正在行駛的火車(chē)發(fā)生鳴笛，當(dāng)從遠(yuǎn)而近時(shí)，人感到鳴笛聲由粗變尖，遠(yuǎn)離人時(shí)，則由尖變粗。這種由于聲源和收聽(tīng)者之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使人耳接受的頻率較原來(lái)頻率發(fā)生變化，這種現(xiàn)象稱(chēng)為多普勒效應(yīng)。（Doppler effect）這是1842年奧地利的一位科學(xué)家以他的名字

7、命名的,八、多普勒超聲基本原理,九、彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI),主要是利用血液中紅細(xì)胞對(duì)聲波的散射，產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，經(jīng)偽彩色編碼技術(shù)，在二維圖像上疊加彩色血流影像。通常設(shè)定朝向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。,,超聲心動(dòng)圖的基本成像原理,斷層（切面）成像： 超聲心動(dòng)圖提供心臟大血管及血流的斷面影像信息，可以對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行切片樣顯示，與血管造影技術(shù)不同，超聲心動(dòng)圖可以了

8、解心臟整個(gè)房室腔大小、心室的功能、瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，并能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行基本評(píng)估。,一、超聲心動(dòng)圖檢查窗口與標(biāo)準(zhǔn)切面,主要聲窗有：胸骨旁 心尖部劍突下胸骨上窩患者大多采用左側(cè)臥位，避免肋骨和含氣的肺組織的影響,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面,胸骨旁左室短軸切面,,主動(dòng)脈根部水平切面二尖瓣口水平切面乳頭肌水平切面心尖水平切面,胸骨旁心底短軸切面,此圖顯示主動(dòng)脈根部及其瓣葉、左房、右房、三尖瓣、右室流出道、肺動(dòng)脈近段,二尖瓣水平短軸切面

9、此圖可見(jiàn)右室、室間隔、左室與二尖瓣葉,左室短軸：乳頭肌平面：此平面顯示右室、室間隔、左室、乳頭肌,心尖水平短軸切面：此平面顯示左室心尖、右室心尖,心尖四腔平面：此平面顯示左房、右房、左室、右室、室間隔、房間隔、二尖瓣、三尖瓣,,左室兩腔心切面：此切面顯示左室、左房、左室前壁、左室后壁、二尖瓣前后葉,主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：探頭置于胸骨上窩，探測(cè)平面通過(guò)主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸，顯示主動(dòng)脈弓及其三個(gè)主要分支,,急診室遇到的急性胸痛患者很多，其中以心血管系

10、統(tǒng)的急性胸痛最為重要，是致死率較高的高危胸痛盡快識(shí)別出高危的病例關(guān)系到患者的生命。,我們統(tǒng)計(jì)，分析了我院以急性胸痛就診收入CCU一年的患者共422例，所有病人均在接到申請(qǐng)20分鐘以?xún)?nèi)及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（包括床旁檢查）。,統(tǒng)計(jì)結(jié)果：86%的患者，EKG有典型ST段抬高，臨床診斷急性心肌梗死較容易；有10%的患者臨床診斷較困難，其中1.6%患者心電圖表現(xiàn)是“正?！钡?， 1.4%表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯， 7%非ST段抬高的患者僅有

11、輕微的ST-T變化。,96.7%的患者超聲心動(dòng)圖均發(fā)現(xiàn)有明確節(jié)段性室壁收縮運(yùn)動(dòng)障礙，為臨床診斷急性心肌梗死提供了重要提示和客觀依據(jù)，尤其對(duì)10%臨床診斷較困難的病例更有價(jià)值。同時(shí)診斷心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂7例、室間隔穿孔4例、心尖部室壁瘤31例 。,急診超聲心動(dòng)圖更改初始診斷14 例，占3.3%：其中主動(dòng)脈夾層4例（0.9%），經(jīng)CT動(dòng)脈造影證實(shí)；肺動(dòng)脈栓塞8例（1.9%），后經(jīng)生化檢查及CT動(dòng)脈造影證實(shí)。另有2例（0.4%）胸痛病人，

12、超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常改變，一例證實(shí)為膽囊炎伴結(jié)石急性發(fā)作，另一例胸痛自然緩解后出院。,結(jié)論,從統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們看出，急性胸痛的病因絕大多數(shù)是急性心肌梗死，少部分是肺栓塞和夾層，最危險(xiǎn)的是不典型急性心肌梗死、沒(méi)有確診的夾層和肺栓塞，臨床醫(yī)生重視程度不夠，往往猝死率非常高，因而風(fēng)險(xiǎn)也非常高。如何盡快明確診斷是急診胸痛迫在眉睫的問(wèn)題。,,急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是常見(jiàn)的心臟急危重癥，其起病急驟,病程兇險(xiǎn),病死率高。,急性心肌梗死,一

13、、典型癥狀：胸骨后壓榨樣疼痛，伴胸悶憋氣、大汗，頻死感。但也有一部分病人不表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，而是表現(xiàn)為牙痛、外下頜痛、喉嚨痛、頸肩痛等，還有一部分是腹痛，常?？囱揽?、五官科、骨科、消化科，被稱(chēng)為“不典型胸痛”。,二、心電圖：對(duì)于某些急性心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)可能并不典型,甚至是“正?！钡?。而臨床上完全左束枝傳導(dǎo)阻滯掩蓋AMI 心電圖圖形。三、診斷心肌梗死的“特異性”血清學(xué)標(biāo)志的100 %敏感時(shí)間均在2-4 小時(shí)以上 。,臨床表現(xiàn)

14、、心電圖典型的患者，臨床診斷比較容易， 但是約有10%心肌梗死患者胸痛癥狀、心電圖不典型，血清學(xué)檢查又比較滯后，臨床診斷比較困難 。因此造成診斷時(shí)間拖延,甚至誤診、漏診,不僅可能貽誤了急診介入、溶栓治療的最佳時(shí)機(jī),還可能危及患者生命。,改善心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵是盡可能使冠狀動(dòng)脈早期再通能否早期采取及時(shí)有效的治療措施，取決于AMI診斷的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。,,急性心肌梗死,病變基礎(chǔ)：為心外膜相關(guān)冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性血栓性栓塞, 導(dǎo)致該冠狀動(dòng)脈灌

15、注區(qū)的心肌出現(xiàn)急性缺血, 迅速出現(xiàn)局部心肌運(yùn)動(dòng)減弱或停止, 而無(wú)缺血心肌出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。超聲心動(dòng)圖可以敏感地觀察到這些特征性變化。,心肌梗死的特征性超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng) 。室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血最敏感的指標(biāo)，早于心電圖表現(xiàn)及心絞痛出現(xiàn)時(shí)間。補(bǔ)償心電圖在檢查中的“盲區(qū)”及心肌血清學(xué)檢查結(jié)果時(shí)間上的“滯后”,在一定程度上提高心肌梗死早期診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率 ，為盡早開(kāi)通冠脈循環(huán)提供了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。,急性

16、前壁心肌梗死 左上圖：左室兩腔心切面，前壁室壁變薄，收縮期向外膨出,急性前壁心肌梗死右下圖：左室長(zhǎng)軸M型，顯示前壁運(yùn)動(dòng)地平,急性心肌梗死：前壁心尖段至下壁心尖段室壁變薄，收縮期向外膨出，箭頭所指,心梗后心尖部室壁瘤形成,左上圖：左室長(zhǎng)軸切面右下圖：左室短軸切面,心梗合并心包積液,急性心梗后心尖部血栓,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后合并大量心包積液,心尖四腔心切面,左室長(zhǎng)軸切面,對(duì)于超聲

17、心動(dòng)圖檢查陰性的患者可初步排除急性心肌梗死的可能,國(guó)外有資料顯示其陰性準(zhǔn)確率可達(dá)95 %～100 % 。,,主動(dòng)脈夾層,是主動(dòng)脈疾病中較為危重的病變，發(fā)病急,病死率高,據(jù)報(bào)道，三日內(nèi)死亡率達(dá)50%，兩周內(nèi)死亡率達(dá)80%，癥狀極易與急性心肌梗死混淆, 正確及時(shí)的早期診斷與干預(yù)對(duì)決定患者的生命安危至關(guān)重要 。,主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissection，AD)是由于主動(dòng)脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中層形成血腫。 這種剝離

18、性血腫可沿主動(dòng)脈壁及其分支向遠(yuǎn)端延伸。,主動(dòng)脈夾層剝離常見(jiàn)病因：,,高血壓、馬凡氏綜合征、 主動(dòng)脈狹窄和縮窄、心臟手術(shù)（特別是主動(dòng)脈瓣手術(shù)）、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動(dòng)脈發(fā)生夾層剝離。,病理分型,DeBakey 分型: Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫波及至主動(dòng)脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位Ⅱ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫只局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：由主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈起源處開(kāi)始形成血腫，向下擴(kuò)展至胸降主動(dòng)脈（Ⅲ a）或腹主動(dòng)脈（Ⅲ b

19、） Stanford 分型A型：無(wú)論起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為A型；B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為B型。,DeBakey分型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Stanford分型 A A B （a, b）,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：,1.顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬

20、 2.主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)有撕裂的內(nèi)膜隨心動(dòng)周期而飄動(dòng)3.CDFI 顯示真、假腔內(nèi)血流方向相反4.左室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯減低 這些特征性的改變可明確診斷主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死相鑒別。,1,并發(fā)癥:心包積液與主動(dòng)脈瓣返流,大血管短軸切面：顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜分離,腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：顯示內(nèi)膜分離,升主動(dòng)脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動(dòng)脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL）短軸切面上真腔形態(tài)相對(duì)規(guī)則，呈環(huán)形； CDFI:TL:血流速度

21、快，顏色鮮艷；FL:血流緩慢，顏色暗淡，有時(shí)甚至無(wú)血流信號(hào)出現(xiàn)。,大血管短軸切面：顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂分為真腔、假腔，假腔內(nèi)充滿(mǎn)血栓,腹主動(dòng)脈切面：顯示腔內(nèi)可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜，把血管分為真腔、假腔,左室長(zhǎng)軸切面：顯示主動(dòng)脈根部可見(jiàn)膜樣回聲漂浮于管腔中部，升主動(dòng)脈擴(kuò)張,左上圖：大血管短軸切面，顯示內(nèi)膜分離，分為真腔、假腔,右下圖：CDFI：顯示真腔內(nèi)有快速血流充填，假腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),心尖五腔心切面：顯示主動(dòng)脈瓣輕度返流,與上為同一病人，左

22、上圖顯示腹主動(dòng)脈顯示內(nèi)膜分離,右下圖顯示真腔內(nèi)有血流通過(guò)，假腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),注意事項(xiàng),主動(dòng)脈夾層患者大多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗、面色蒼白、急性病容。但是也有少部分患者癥狀非常不典型， 會(huì)以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就診，甚至以突發(fā)意識(shí)障礙就診，按照一般看病的思路，醫(yī)生很可能考慮患者是急腹癥、腎科或骨科疾病，甚至腦血管病的問(wèn)題，一般不會(huì)考慮到主動(dòng)脈夾層，這樣的病人很危險(xiǎn)，也很容易出糾紛，得引起我們高度警惕和重視。主動(dòng)脈

23、夾層幾乎均開(kāi)始于胸部，因此應(yīng)全面檢查胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，但是累及范圍廣，超聲評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈受限。]主動(dòng)脈夾層患者均采取分段、應(yīng)用不同頻率的探頭在不同部位多切面掃查而得到準(zhǔn)確的判斷。,Case1 女，27歲，身高180cm，手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)，呈蜘蛛指樣改變。突發(fā)胸背部疼痛2小時(shí)就診。超聲心動(dòng)圖如下：,左室長(zhǎng)軸切面：主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜撕裂，升主動(dòng)脈擴(kuò)張,大血管短軸切面：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)膜分離,大血管短軸切面：主動(dòng)脈根部增寬，內(nèi)膜分離，真腔花色

24、血流，假腔內(nèi)少許血流,左室心尖五腔心切面：可見(jiàn)主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜分離，主動(dòng)脈瓣中度返流,腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：內(nèi)徑明顯增寬，內(nèi)膜分離，CDFI:真假腔血流方向相反,Case2 男 63歲，因摔傷后右下肢活動(dòng)障礙伴麻涼就診，彩超右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未見(jiàn)明顯血流充盈，右側(cè)髂動(dòng)脈近段狹窄，以動(dòng)脈硬化閉塞癥收入血管外科。病程中無(wú)胸痛， 入院后血肌酐增高，血尿，申請(qǐng)床旁檢查雙腎、膀胱彩超。因病人臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果不符，我科超聲大夫查看了一下腹

25、主動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)如下情況：,腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：可見(jiàn)內(nèi)膜分離，分離的內(nèi)膜上可見(jiàn)硬化斑塊,腹主動(dòng)脈短軸切面：腹主動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)正常，可見(jiàn)內(nèi)膜分離成兩個(gè)腔,腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：CDFI顯示真腔內(nèi)血流與假腔內(nèi)血流方向相反,心尖五腔心切面：主動(dòng)脈根部可見(jiàn)內(nèi)膜樣回聲漂浮于管腔內(nèi),Case3 48歲中年男性，因胸痛看夜間急診，有高血壓及長(zhǎng)期吸煙史，申請(qǐng)超聲心動(dòng)圖檢查，超聲大夫考慮主動(dòng)脈夾層，馬上通知急診醫(yī)生，請(qǐng)心內(nèi)科大夫會(huì)診，病人滿(mǎn)不在乎坐在平車(chē)上吸煙，心內(nèi)

26、科大夫在給患者家屬交待病情的時(shí)，猝死,Case4 男，62歲，因右下肢疼痛2小時(shí)看急診外科，外科大夫申請(qǐng)右下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血流通暢，內(nèi)未見(jiàn)明顯血栓，但流速極低，向上追蹤掃查右側(cè)髂動(dòng)脈，血流通暢，流速仍然很低，繼續(xù)追蹤掃查，腹主動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊，內(nèi)可見(jiàn)膜樣分離，隨心動(dòng)周期來(lái)回?cái)[動(dòng)，考慮主動(dòng)脈夾層，立即通知急診外科大夫，轉(zhuǎn)移患者回急診，行CTA，主動(dòng)脈夾層De Bakey I型，患者準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院的即刻猝死。,R,

27、左上圖：左側(cè)股總動(dòng)脈流速92cm/s,右下圖：右側(cè)股總動(dòng)脈流速11cm/s,CDFI：右側(cè)股動(dòng)脈血流通暢，色彩暗淡,左上圖：左側(cè)腘動(dòng)脈流速42cm/s,右下圖：右側(cè)腘動(dòng)脈流速8cm/s,腹主動(dòng)脈掃查：內(nèi)徑正常，可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂，撕裂的內(nèi)膜上附著硬化斑塊,CDFI：真腔、假腔內(nèi)可見(jiàn)雙向血流信號(hào),Case 5 男 63歲，因腹痛曾于外院看急診外科，行灌腸治療，效果不明顯，又于另一家醫(yī)院以心絞痛入院，行擴(kuò)冠治療，效果不明顯，輾轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，收入

28、CCU，按照急冠處理，入院當(dāng)天夜間訴腰痛，值班心內(nèi)科大夫查體的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，懷疑主動(dòng)脈夾層，申請(qǐng)床旁超聲心動(dòng)圖檢查,胸骨上窩掃查：可見(jiàn)降主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，分為真腔、假腔,左室短軸切面掃查：可見(jiàn)主動(dòng)脈降部?jī)?nèi)徑增寬，內(nèi)膜分離,胸骨上窩短軸切面：可見(jiàn)內(nèi)膜分離，主動(dòng)脈分為真腔、假腔,Case 6 因突發(fā)意識(shí)障礙3小時(shí)入院，CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血，考慮腦梗死收入神經(jīng)內(nèi)科。申請(qǐng)頸部血管檢查。入院后血壓90/60mmHg，無(wú)尿，意識(shí)恍惚

29、。頸部血管檢查如下：,,左側(cè)頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：可見(jiàn)管腔細(xì)窄，前壁可見(jiàn)等回聲，回聲不均勻，軟斑塊？,向下延續(xù)掃查，可見(jiàn)膜樣回聲，連續(xù)完整，與血管內(nèi)膜相連續(xù)，內(nèi)膜分離？腔內(nèi)血栓？,CDFI：左側(cè)頸總動(dòng)脈僅有細(xì)窄的血流通過(guò)，幾乎閉塞,左上圖：左側(cè)頸總動(dòng)脈短軸切面，顯示真腔狹小，假腔較大，內(nèi)充滿(mǎn)等回聲血栓,右下圖：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈短軸切面，亦顯示真腔狹小，假腔較大，內(nèi)充滿(mǎn)等回聲血栓，提示夾層已波及到頸內(nèi)動(dòng)脈,左上圖：掃查右側(cè)頸總動(dòng)脈，可見(jiàn)血流分兩層

30、，似見(jiàn)兩個(gè)腔,右下圖：右側(cè)頸總動(dòng)脈短軸，可見(jiàn)內(nèi)膜分離成兩個(gè)腔，真腔、假腔內(nèi)血流方向相反提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈均累及,患者平臥位：左上圖：左室長(zhǎng)軸切面，升主動(dòng)脈似見(jiàn)內(nèi)膜分離，顯示不清（氣體干擾）,右下圖：旋轉(zhuǎn)探頭，非標(biāo)準(zhǔn)面可以清晰顯示撕裂的內(nèi)膜,CDFI：主動(dòng)脈瓣輕度返流,胸骨上窩掃查：左上圖：左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜分離成雙層,右下圖：CDFI顯示真腔內(nèi)可見(jiàn)條狀血流通過(guò)，假腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),左上圖：腹主動(dòng)脈腔內(nèi)因腹腔氣體干擾，顯示不清,右下

31、圖：腹主動(dòng)脈血流速度明顯減低,CDFI：腹主動(dòng)脈短軸切面，可見(jiàn)真腔內(nèi)細(xì)窄的血流通過(guò)，假腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),右側(cè)股動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)膜樣回聲，考慮血管內(nèi)膜分離,左上圖：腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，血管內(nèi)徑正常，可見(jiàn)內(nèi)膜分離,右下圖：腹主動(dòng)脈短軸切面，可見(jiàn)內(nèi)膜分離成兩個(gè)腔,注意事項(xiàng),主動(dòng)脈夾層典型臨床表現(xiàn)：常為突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗，面色蒼白，血壓升高，但大多數(shù)患者意識(shí)清醒。 但是也有一些病人發(fā)病時(shí)沒(méi)有胸痛，常常以“假面目”示人。常以腹痛、腰

32、痛伴血尿或腿疼就診，按照一般看病的思路，醫(yī)生很可能考慮患者是急腹癥、腎科或骨科的問(wèn)題，一般不會(huì)考慮到主動(dòng)脈夾層 。,典型病例，大家都會(huì)高度警惕、重視，不典型病例很容易以假象蒙蔽大家，尤其是最后這例患者，以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，接診醫(yī)生首先考慮腦血管意外，非常迷惑人，超聲檢查主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈內(nèi)徑并不增寬，頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，并不是漂浮在血流中，而是充滿(mǎn)了凝血塊，假腔內(nèi)探及不到反向血流，像是動(dòng)脈硬化軟斑塊，如此臨床表現(xiàn)和超聲征象都非常不典型，很容

33、易漏診、誤診，這就需要超聲大夫要有高度的警覺(jué)性，開(kāi)闊的思路，綜合的臨床思維能力，不同探頭多部位掃查，才能準(zhǔn)確診斷這個(gè)疾病。,,肺栓塞,定義 肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子堵塞而引發(fā)的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，其中99％的栓子為靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓所致，所以PE通常指肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE）。未經(jīng)治療的PE患者死亡率可達(dá)3

34、0％，早期準(zhǔn)確的診斷和正確的治療可以使PE死亡率下降至2.5~10％。因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷以及對(duì)疾病狀態(tài)的評(píng)價(jià)，對(duì)于正確和及時(shí)治療至關(guān)重要。,急性肺栓塞起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣且無(wú)特異癥狀，與急性心肌梗死容易混淆，臨床漏誤診率高。,病因,基礎(chǔ)疾病與誘因（1） 深靜脈血栓性靜脈炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位的靜脈炎（74.3％），ＤＶＴ發(fā)生ＰＥ的機(jī)率高達(dá)44.7％--62.9％，故可以認(rèn)為ＤＶＴ是發(fā)生ＰＥ的高危因素。（2） 外科手術(shù)后，

35、特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達(dá)５％～１０％。,創(chuàng)傷（骨折） 長(zhǎng)期臥床突然起床 靜脈留置導(dǎo)管 口服避孕藥（為正常人的４～７倍）肥胖、高脂血癥 妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常者7倍） 惡性腫瘤 心力衰竭 慢性心臟病 腎病綜合征 糖尿病、高血壓,肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：,一、肺栓塞的直接征象： 觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓 　常見(jiàn)于肺動(dòng)脈主干及其左右分支,大血管短軸切面：肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見(jiàn)中強(qiáng)回聲團(tuán),

36、大血管短軸切面：肺動(dòng)脈主干及右下肺動(dòng)脈腔內(nèi)充填低回聲團(tuán),大血管短軸切面：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，腔內(nèi)可見(jiàn)中強(qiáng)回聲團(tuán)，殘余管腔變窄，血流繞行,肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：,左上圖：左室長(zhǎng)軸切面顯示，右室明顯增大,右下圖：四腔心切面顯示右房、右室明顯增大,左上圖：三尖瓣中度返流,,右下圖：三尖瓣返流法測(cè)得跨瓣壓差74mmHg，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓84mmHg,左上圖：三尖瓣返流,右下圖：三尖瓣返流壓差76mmHg，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓86mmHg,有2例胸痛患

37、者，雖然胸痛癥狀較重，但超聲心動(dòng)圖顯示各房室腔大小正常，升主動(dòng)脈內(nèi)徑正常，室壁運(yùn)動(dòng)正常，肺動(dòng)脈收縮壓正常，無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步檢查及觀察，1例為膽囊炎伴結(jié)石急性發(fā)作，另一例胸痛自然緩解后出院?；颊呒痹\超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果雖呈陰性,但排除了高危的致死性因素,仍具重要臨床價(jià)值。,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)( Americanheart Association /American college of cardiology,AHA/ACC)

38、 已將急性胸痛病人的早期心臟超聲評(píng)價(jià)列為一級(jí)推薦, 肯定其在診斷和危險(xiǎn)分層上的重要性 。,超聲心動(dòng)圖作為動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查，為急性心肌梗死的早期診斷、對(duì)急性主動(dòng)脈夾層、主干急性肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷提供重要依據(jù)，雖然具有重要價(jià)值，仍然具有一定的局限性，受病人體位限制，氣體干擾，圖像不清，不能準(zhǔn)確完整提供信息。對(duì)于超聲心動(dòng)圖檢查陰性的患者可初步排除心肌梗死的可能,也可排除高危主動(dòng)脈夾層、主干肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)指導(dǎo)臨床的診斷治療具有重要的臨床價(jià)值