運(yùn)用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病

1、運(yùn)用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病,方 法,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖冠脈內(nèi)超聲,,超聲心動(dòng)圖 在冠心病中的 應(yīng)用,診斷急性心梗,,,心梗并發(fā)癥,,診斷冠心病負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,,心肌灌注對(duì)比超聲心動(dòng)圖,,心肌存活性,,心梗的預(yù)后收縮與舒張功能,應(yīng)用范圍,心肌缺血的表現(xiàn),心肌收縮減弱或喪失先于 ST 段改變或臨床癥狀缺血心肌可保持一定程度的活動(dòng)（受附近正常心肌活動(dòng)的牽拉）,室壁運(yùn)動(dòng)分級(jí),

2、正?！笫矣坞x壁厚度收縮期增加 > 40%運(yùn)動(dòng)減弱—收縮期室壁增厚度 < 30%無(wú)運(yùn)動(dòng)—收縮期室壁增厚度 < 10%矛盾運(yùn)動(dòng)—收縮期心肌節(jié)段呈外向性運(yùn)動(dòng)， 常伴收縮期室壁變薄,室壁分段與評(píng)分,分段—16段（美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)，ASE）評(píng)分（目測(cè)法）正常 = 1 ? 矛盾運(yùn)動(dòng)= 4運(yùn)動(dòng)減低= 2 ? 室 壁 瘤= 5

3、無(wú) 運(yùn) 動(dòng)= 3,室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)（WMSI）,室壁運(yùn)動(dòng)總分?jǐn)?shù)WMSI= 觀察到的節(jié)段數(shù)正常 WMSI = 1（16/16）與核素心肌顯像的相關(guān)性—前壁心梗者較高，下壁或側(cè)壁心梗范圍小者較低,,負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,,負(fù) 荷,潘生丁,,,起搏,,平板/蹬車(chē),,腺苷,,多巴酚丁胺,,,缺血,,癥狀體征心絞痛、BP?,,ST ?ECG,,灌注缺損核素、對(duì)比,,RWMA超聲

4、,,代謝異常PET,負(fù)荷試驗(yàn)的類(lèi)型,運(yùn)動(dòng) 超聲心動(dòng)圖方案,基礎(chǔ) 血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄運(yùn)動(dòng)后超聲圖像，最好在 1 分鐘內(nèi)完成顯示基礎(chǔ)和運(yùn)動(dòng)后圖像回放圖像分析判斷,運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖方案,終點(diǎn)嚴(yán)重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴(yán)重缺血（ST 段壓低≥5 mm）復(fù)雜早搏或室速高血壓（收縮壓 > 220 mm Hg或舒張壓 > 120 mm Hg）低血壓（與前一級(jí)比較，降低 >20

5、 mm Hg）目標(biāo)心率,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,第1,2,3,4級(jí),,? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ?,,運(yùn)動(dòng)后即刻,,流 程 圖,多巴酚丁胺 超聲心動(dòng)圖（DSE）,常見(jiàn)適應(yīng)癥不能充

6、分運(yùn)動(dòng)者 ?主動(dòng)脈狹窄程度診斷心肌缺血 ? 圍術(shù)期危險(xiǎn)性評(píng)估判斷心肌存活性 ? 其它評(píng)估心梗后的預(yù)后急診室胸痛的鑒別,多巴酚丁胺的特點(diǎn),主要興奮 ?1 受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負(fù)荷易于控制,正常人在 DSE 中的心率變化,正常人在 DSE 中的血壓變化,正常人在 DSE 中的 RPP 變化,正常人在

7、DSE 中的 CO 變化,正常人在 DSE 中的SV和EF變化,DSE 方案,基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）開(kāi)始注射多巴酚丁胺：5 ?g/kg/min每 3 min 逐步增加劑量到10、20、30、40 ?g/kg/min 或患者出現(xiàn)癥狀、不良反應(yīng)或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常（WMA）,DSE 方案,在用 ? 阻滯劑者，心率反應(yīng)不滿(mǎn)意。當(dāng)用 40 ?g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目標(biāo)心率的 10% 時(shí)，用阿托品（0.2

8、-1.0 mg i.v.）以增快心率記錄基礎(chǔ)狀態(tài)、低劑量 (5-10 ?g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運(yùn)動(dòng)變化,DSE 方案,如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，用艾司莫爾（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）,DSE 方案,終點(diǎn)目標(biāo)心率出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速?lài)?yán)重高血壓（收縮壓 > 220 mm Hg

9、 或 舒張壓> 120 mm Hg）,DSE 方案,終點(diǎn)收縮壓持續(xù)降低（較前一級(jí)降低 20 mm Hg）不能耐受的癥狀,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,5,10,20,30,? ? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ?

10、 ? ?,,1,,18,2,3,4,,如HR<目標(biāo)加用阿托品,,,,,40,50 ?g/kg/min,流 程 圖,局部室壁運(yùn)動(dòng)分析,嚴(yán)重冠心病的缺血表現(xiàn),假陽(yáng)性與假陰性,假陽(yáng)性LBBB導(dǎo)致間隔運(yùn)動(dòng)異常永久起搏引起心尖運(yùn)動(dòng)異常高血壓反應(yīng)可引起 LV 擴(kuò)張和收縮功能異常心律失常假陰性運(yùn)動(dòng)后圖象采集延遲負(fù)荷低或心率反應(yīng)小,診斷可靠性,診斷可靠性,診斷病變范圍的

11、敏感性（目測(cè)、數(shù)字化）三支病變—80%、100%二支病變—80%、90%一支病變—79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）左前降支病變—100%左回旋支病變—92%右冠脈病變—80%,評(píng)估心肌存活性,,基本概念,無(wú)運(yùn)動(dòng)的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異?？绫诤穸取?0%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無(wú)可見(jiàn)的機(jī)械收縮，仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復(fù)功能的潛力,,,,,,LV功能異常 壞死

12、 缺血 鈍抑 冬眠,,？,存活性,左室功能異常的可能原因,左室短軸圖,鈍抑心肌,短暫冠脈阻塞再灌注后可逆的局部 WMA再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術(shù)后WMA 恢復(fù)可能需數(shù)天或數(shù)周,冬眠心肌,慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受損冠脈血運(yùn)重建后心肌功能恢復(fù)鈍抑心肌和冬眠心肌均為可存活心肌,,存活性,,心肌存活性的診斷方法,代謝完整（PET）,,,微血管循環(huán)完整（锝顯像，對(duì)比超聲）,變力性?xún)?chǔ)備

13、（多巴酚丁胺）,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,NTG (SL),2.5-5,10,20,? ? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ? ? ? ?,,,18,,如HR<目標(biāo)