邊緣葉癇狀態(tài)

1、邊緣葉癇狀態(tài),,癲癇（Epilepsy）是神經(jīng)科常見的疾病和綜合征，雖病因不同，均以在病程中有反復發(fā)作的大腦神經(jīng)元過度放電所致的暫時性中樞系統(tǒng)功能失常為特征（表現(xiàn)為運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等不同障礙，或兼有之）。,癲癇臨床表現(xiàn)復雜多樣，產(chǎn)生多種多樣的分類方法，一個國際統(tǒng)一的分類不僅有利臨床醫(yī)師交流，也為臨床和基礎研究建立一個公認的分類依據(jù)，來共同推動癲癇學的發(fā)展。國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）對癲癇分類和命名標準各做了大量工作。,從

2、1970年正式提出統(tǒng)一的癲癇分類至今已發(fā)表了四次國際癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類方案。1981年提出《癲癇性發(fā)作分類》和1989年的《癲癇和癲癇綜合征分類》臨床應用以來很多情況發(fā)生了改變。1997年7月ILAE執(zhí)委員會建議對現(xiàn)行的分類系統(tǒng)進行修改，以《癲癇性發(fā)作和癲癇患者的診斷綱要》形式，提交2001年5月在布宜諾斯艾利斯召開的國際 抗癲癇聯(lián)盟大會討論，并發(fā)表在2001年第6期《Epilesia》雜志現(xiàn)將有關其中邊緣葉癲癇和邊緣性癲癇持續(xù)

3、狀態(tài)作些介紹。,一.邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能,邊緣系統(tǒng)包括大腦半球內(nèi)側(cè)面圍繞胼胝體或一環(huán)狀的許多結(jié)構(gòu)包括邊緣葉（扣帶回、海馬旁回、海馬、齒狀回）和眶額后回、島葉和顳極、杏仁核、隔核、視前區(qū)、上丘腦韁核、下丘腦、丘腦前核、丘腦內(nèi)側(cè)背核以及基底核的一部分。海馬和杏仁核是邊緣系統(tǒng)的核心結(jié)構(gòu)。,邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)有著廣泛的聯(lián)系參與精神（情緒、記憶等）和內(nèi)臟等的活動，損害時出現(xiàn)情緒癥狀、記憶喪失、意識障礙、幻覺（嗅、味、視、聽）、行為異常、智

4、能減退等精神癥狀。,二.邊緣葉癲癇與邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)有關的名詞和定義,為配合癲癇新診斷方案的實施，國際抗癲癇聯(lián)盟重新頌布了癲癇詞典，取消了與新診斷方案不相適應的名詞，并對其中的許多術(shù)語的進行了重新定義，付予了其新的內(nèi)涵，同時指出這些名詞可能有多種不同的用途，也可用醫(yī)學的其它領域或非醫(yī)學的社會或自然科學中，但在癲癇的詞典中，它特指與癲癇相關的內(nèi)容，有特定的內(nèi)涵，不能隨意擴大到其它的領域中。,了解這些名詞的內(nèi)涵，對了解新的癲癇發(fā)作類型和

5、新的癲癇綜合征有著重要的意義，其中與邊緣葉癲癇、邊緣性癲癇狀態(tài)有關的名詞主要有以下幾類。,1、先兆（Aura）：指病人主觀感覺到的發(fā)作現(xiàn)象，可先于所觀察到的發(fā)作出現(xiàn)，如果單獨出現(xiàn)就是感覺性發(fā)作。,2、感覺（Sensory）：不是由外部適當刺激所引起的一種知覺性體驗，可以修飾發(fā)作或先兆，它包括①基本感覺（Elementary sensory）：指單一的，涉及到一種簡單感覺模式如軀體感覺、視覺、聽覺、嗅覺、味覺、上腹部或頭部感覺的不定形

6、現(xiàn)象；②經(jīng)驗性感覺（Experiential Sensory）：情感、記憶或組合性知覺，包括錯覺、復雜性幻覺，可能單獨或聯(lián)合出現(xiàn)，這些現(xiàn)象的主觀性質(zhì)類似于在日常生活中的體驗，但只有脫離真實環(huán)境才能被承認。,3、精神癥狀。①情感（Affective）：包括恐懼、抑郁、歡樂或忿怒（少見）；②記憶障礙：表現(xiàn)為發(fā)作性失記憶，例如似曾相識或不相識感；③幻覺：與外界刺激不相吻合的一種復合感覺，包括視覺、聽覺、軀體感覺、嗅覺或味覺，例如聽見

7、或看見某人在談話；④錯覺（illusory）：包括視覺、聽覺、軀體感覺、嗅覺或味覺系統(tǒng)知覺的錯誤改變。,4、植物神經(jīng)事件（Autonomic Events），其中植物神經(jīng)先兆（Autonomic Events aura）指一種包括心血管、胃腸道、泌汗、血管舒縮和體溫調(diào)節(jié)功能在內(nèi)的植物神經(jīng)系統(tǒng)感覺，植物神經(jīng)性發(fā)作（Autonomic seizure）包括心血管、瞳孔、胃腸道、泌汗、血管舒縮和體溫調(diào)節(jié)在內(nèi)的植物神經(jīng)系統(tǒng)功能客觀和明顯的改

8、變。,5、自動癥：或多或少協(xié)調(diào)的、反復，通常出現(xiàn)在認知功能有損傷時，類似于自主活動的運動現(xiàn)象，常伴有發(fā)作后遺忘。運動活動出現(xiàn)前也可有不協(xié)調(diào)的，持續(xù)性行為異常。,⑴口消化道的自動癥（Oroallmentary automatism）：表現(xiàn)為咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽的自動癥；⑵模仿性自動癥（Mimetic automatism）：面部表情提示一種精神狀態(tài)，通常表現(xiàn)為恐怖的自動癥；⑶手指或足的自動癥（Manual or Peda

9、l automatism）：主要出現(xiàn)在遠端，可為單側(cè)或雙側(cè)，有摸索、輕拍、推拿性運動的自動癥。,⑷姿勢性自動癥（Gestural automatism）；常為單側(cè)，用手掌向自已或外周環(huán)境作摸索或探索運動，運動似乎有加強語言情感表達的趨向。⑸運動過度性自動癥（Hyperkinetic automatism）：近端肢體或中軸肌肉產(chǎn)生的規(guī)律性連續(xù)運動，例如踩踏板樣運動、骨盆擺動及搖晃，運動頻率增加或不恰當?shù)乜焖龠\動，⑹運動減少性自動癥（

10、Hypokinetic automatism）；運動幅度或頻率減少或正在進行的運動的終止，,⑺語言障礙性自動癥（Dysphasic automatism），沒有相關運動或感覺通路功能障礙的語言交流障礙，包括健忘、語序錯誤或這些現(xiàn)象的綜合，⑻應用障礙性自動癥（Dyspraxic automatism）；盡管有完整的相關感覺或運動系統(tǒng)和合適的理解和協(xié)作能力但仍然不能進行簡單的、命令或模仿式的學習活動，⑼癡笑性自動癥（Gelastic a

11、utomatism）沒有適當情感因素的爆發(fā)性語言或癡笑。,⑽哭泣性自動癥（Dacrystic automatism）：爆發(fā)性哭泣。⑾發(fā)音性自動癥（Vocal automatism）：單一或反復的發(fā)聲，例如咕?；蚣庵新?，⑿言語性自動癥（Verbal automatism）由單詞、字句或短句組成的單一或反復的語言。,⒀自發(fā)性自動癥（Spontaneous automatism），刻板的，僅與自身有關，而不依賴于環(huán)境因素的自動癥，⒁交互

12、性自動癥（Interactive automatism）；⒂非刻板的，不僅與自身有關，而且受環(huán)境因素影響的自動癥。,三.邊緣葉癲癇（limbic epilepsies）,在新的診斷建議中，邊緣葉癲癇歸類于癥狀性(或可能的癥狀性)局灶性癲癇,它又分為：⑴伴有海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇；⑵根據(jù)特殊的病因確定的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇；⑶根據(jù)部位和病因確定的其它類型。,海馬硬化是邊緣葉癲癇重要的病理特征之一，主要表現(xiàn)為海馬和杏仁核的神經(jīng)細胞變性、萎縮

13、消失和膠質(zhì)增生。顳葉內(nèi)側(cè)癲癇病理學上有海馬硬化占50%-83%。有人提出顳葉內(nèi)側(cè)海馬和杏仁核是邊緣葉癲癇的起動點，同時具有共同通路和放大器作用的假說。但海馬硬化是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)病原因還是結(jié)果，一直存在爭論，有人認為海馬硬化是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作后缺氧所致。,不管是原因還是結(jié)果，病理證明海馬只是顳葉內(nèi)側(cè)受累的一部分。除海馬硬化之處，顳葉內(nèi)側(cè)其它部分的小血管病變，微小膿腫，局部萎縮瘢痕，膠質(zhì)細胞增生及神經(jīng)細胞變性等。邊緣葉癲癇病因有多種多樣，但

14、圍生期和分娩時疾病被認為高危因素。,邊緣葉癲癇好發(fā)于青少年，其中62%的病人首次發(fā)作在15歲以前。其臨床表現(xiàn)包括：⑴具有自主神經(jīng)和（或）精神的癥狀以及某些特殊感覺（如嗅、聽）現(xiàn)象（包括錯覺在內(nèi)）。最常見的是上腹部一股氣往上沖的感覺。⑵出現(xiàn)口一消化道自動癥的典型癥狀，也常隨之發(fā)生其它自動癥，約持續(xù)大于1分鐘。經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作后意識混亂，發(fā)作后遺忘癥，恢復是逐漸的。,如為杏仁核一海馬發(fā)作，為邊緣葉發(fā)作最常見的發(fā)作形式，表現(xiàn)為上升的上腹部不適

15、感、惡心、顯著的自主神經(jīng)癥狀及其它癥狀、包括腸鳴、噯氣、面蒼白、面發(fā)脹、面潮紅、呼吸抑制、瞳孔擴大、恐懼、驚慌及嗅一味幻覺。 如為扣帶回發(fā)作，可有復雜的運動姿勢自動癥，自主神經(jīng)癥狀及心境和情感的改變。 眶額區(qū)發(fā)作，初始時表現(xiàn)運動和姿勢性自動癥，同時可伴有幻覺和錯覺及自主神經(jīng)癥狀。 島蓋發(fā)作的特點包括咀嚼、流涎、吞咽、喉部癥狀、言語停止、味幻覺、上腹部先兆、恐懼及自主神經(jīng)癥狀。,有人將邊緣葉癲癇臨床表現(xiàn)分為下列幾種

16、發(fā)作類型：①感覺性（味、嗅、視、聽幻覺）②情感性（煩躁不安、狂怒狀態(tài)、攻擊行為、恐懼、驚怕、狂躁、自殺觀念）。③自主神經(jīng)性（腹部的、心臟的）。④記憶障礙（遺忘、幻覺、錯覺、懷念往事）。⑤自動癥或精神運動發(fā)作（咽，口，單純或復雜性運動）⑥意識朦朧狀態(tài)（精神錯亂等）。,四.邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Limbic status epilepticus）,在新的分類建議中，將癲癇持續(xù)發(fā)作類型分為全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)和局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)后者

17、包括邊緣性癲癇狀態(tài)（精神運動型癲癇持續(xù)狀態(tài)）。,癲癇持續(xù)狀態(tài)（或癲癇狀態(tài)、SE）是神經(jīng)科常見的危重癥。世界衛(wèi)生組織接受SE的定義為“癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間（至少30-60分鐘）或在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，引起一種固定而持久狀態(tài)?！迸R床上廣范應用的SE定義是“癲癇在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身發(fā)作在2次發(fā)作間意識不恢復，部分性發(fā)作一次持續(xù)30分鐘以上。”,2001年ILAE提出新的SE定義為：“超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停

18、止的臨床征象或反復的癲癇在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復到正常基線?！?邊緣性SE則是起源于邊緣系統(tǒng)，由臨床表現(xiàn)和腦電圖確定的癲癇發(fā)作。這種發(fā)作至少持續(xù)30分鐘，表現(xiàn)有包括行為紊亂和精神癥狀，如復雜幻覺，短暫意識改變在內(nèi)的多種形式。臨床癥狀符合已知解剖部位的功能，并與局灶性放電的腦電圖相吻合。各種發(fā)作性癥狀和體征與腦電圖上癇樣活動有明確的對應關系。,邊緣性癲癇狀態(tài)的臨床表現(xiàn)由于邊緣性癲癇狀態(tài)是由邊緣系統(tǒng)受到刺激所引起的癲癇發(fā)作，在沒

19、有顱內(nèi)電極對邊緣系統(tǒng)的核心結(jié)構(gòu)，如海馬或杏仁核進行記錄的情況下，邊緣性癲癇狀態(tài)極易漏診。,急性或隱襲性起病，發(fā)病初期常以不易注意的輕微癥狀為先兆，而這種先兆決定于最初放電皮質(zhì)局部功能，常以幻覺開始，如果最初受影響的是視中樞則出現(xiàn)視幻覺，是聽皮質(zhì)則出現(xiàn)聽幻覺，隨著放電擴散到顳邊緣系統(tǒng)核心部位的內(nèi)側(cè)，幻覺逐漸復雜，并出現(xiàn)帶有精神和受累半球癥狀和體征的自動癥。,典型的邊緣性SE初期表現(xiàn)為被動或交替性的躁動，有時有恐懼和伴有幻覺重現(xiàn)、經(jīng)驗性幻覺

20、和錯覺的激惹行為，也可出現(xiàn)自動癥。,文獻報道的邊緣性SE的癥狀和體征主要有：軀體感覺癥狀，視、聽、嗅、味癥狀和自動癥，胃部的SE是兒童的一種特殊亞型?？捎袠?gòu)音障礙和吞咽困難，但少見。,邊緣性SE多數(shù)來自或由持續(xù)先兆（aura continua）演變而成，兩者在文獻報道的臨床表現(xiàn)上有明顯重疊，發(fā)作類型的劃分是按照它們最后表現(xiàn)的癥狀。因而，邊緣性癲癇狀態(tài)在發(fā)作早期的某一時間段出現(xiàn)持續(xù)先兆的癥狀是完全可能的。,杏仁核是解釋邊緣性SE豐富而多灶

21、性癥狀及體征的最佳部位。包括顳葉、大部分分額葉、島葉在內(nèi)的皮質(zhì)幾乎都有纖維投射到杏仁核，,某些杏仁核團還接受伴有皮質(zhì)輸入的一些感覺纖維投射，視覺、味覺、聽覺也有纖維投射到杏仁核，軀體感覺纖維的投射還不清楚，但5種感覺纖維都投射到外側(cè)核的背側(cè)部分，這部分還接受眶額葉纖維投射，與味覺刺激有關，島葉后部也有纖維投射到這個地區(qū)，與內(nèi)臟感覺有關，來自顳極的聽覺輸入也有纖維投射到此，視覺投射就直接投射到外側(cè)核的背側(cè)。,杏仁核傳出纖維投射到紋狀體、丘

22、腦下部、中隔及丘腦背內(nèi)側(cè)大細胞的內(nèi)側(cè)。后者則通過眶額皮質(zhì)與杏仁核聯(lián)系，參加二環(huán)部分的組成。刺激扣帶回前部可引起癇樣放電，出現(xiàn)精神癥狀和自動癥。,邊緣性癲癇狀態(tài)的病因：多器官衰竭、變態(tài)反應性腦病、20號環(huán)狀染色體綜合征。垂體卒中、Lafora體病、多發(fā)性硬化、低鈣等都可引起癥狀性邊緣性SE。環(huán)孢菌素、抗癌藥物停用、化療引起小血管內(nèi)皮細胞損傷、電休克治療也可引起邊緣性的SE發(fā)生。多種精神藥物如抗憂郁藥、鎮(zhèn)靜劑和優(yōu)布芬等的濫用是邊緣性癲癇狀態(tài)

23、常見的原因，有報道苯二氮卓類藥物的濫用也可引起邊緣性癲癇狀態(tài)。,五、邊緣癲癇和邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖及實驗室檢查。,邊緣葉癲癇發(fā)作間期頭皮腦電圖可表現(xiàn)為：⑴無異常；⑵背景活動輕度或顯著不對稱。⑶顳區(qū)棘波，尖波和/或慢波，單側(cè)或雙側(cè)、同步性，但也有不同步性的，這些表現(xiàn)并不常限于顳區(qū)，少數(shù)可見于額區(qū)。 一般頭皮電極腦電圖異常率僅20%～25%，故以加用鼻咽、鼓膜、蝶骨電極以提高診斷的準確率。顱內(nèi)記錄則能更準確地發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期

24、異常的顱內(nèi)分布。,發(fā)作時腦電圖改變包括：⑴單側(cè)或雙側(cè)背景活動中斷。⑵顳區(qū)或多區(qū)低幅快活動、節(jié)律性棘波或節(jié)律性慢波，但腦電圖的起始與臨床起病并不一致，顱內(nèi)記錄可提供有關放電時間及空間進展的信息。,邊緣性SE病人的腦電圖可見到局限于邊緣系統(tǒng)且與部位有關的高頻放電，也可伴有快速陣發(fā)或慢陣發(fā)的癲癇放電，或為混合模式。頭皮腦電圖上的癇性放電主要表現(xiàn)為節(jié)律性的δ波和θ波，有時也有節(jié)律性α波形的改變。,有些病人出現(xiàn)彌漫性或短暫性的癇樣放電，也可表

25、現(xiàn)為持續(xù)性單側(cè)顳葉棘波或不規(guī)則的棘波，部分病人表現(xiàn)為間歇性雙側(cè)顳葉節(jié)律性慢波，也可有持續(xù)性周期性棘波。,重慶治療精神病的醫(yī)院http://www.95snk.net 重慶精神科醫(yī)院http://www.jsk95120.net重慶精神病醫(yī)院http://www.95mwf.com重慶癲癇病醫(yī)院http://www.95dxzk.com重慶癲癇病治療中心http://www.023dxzk.com重慶癲癇病專科醫(yī)院http:/

26、/www.dxzk023.com重慶癲癇病專業(yè)醫(yī)院http://www.cqs95.com重慶癲癇病治療醫(yī)院http://www.cq95dx.com重慶治療癲癇的醫(yī)院http://www.95dx120.com,血中催乳素和黃體激素與癲癇發(fā)作頻率有關，催乳素升高有助于癲癇發(fā)作與非癲癇發(fā)作性疾病的鑒別。血中催乳素超過700個單位/ml往往提示是癲癇發(fā)作。 邊緣性SE病人可能有血和腦脊液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的增高，提示有神經(jīng)

27、元壞死。有人發(fā)現(xiàn)非驚厥性SE病人腦脊液中黃嘌呤濃度降低，表明神經(jīng)元蛋白合成減少，可能與癲癇病人智能障礙有關。,影像學檢查可發(fā)現(xiàn)中顱凹底變小、顳葉發(fā)育不良、腫瘤的病理鈣化影、側(cè)腦室顳角擴大或因占位病變受壓移位、變形、血管畸形及其它占位病變等。MRI技術(shù)的發(fā)展為非特異性結(jié)構(gòu)病變（如膠質(zhì)增生、海馬硬化）的診斷提供了可靠的保證。此外，SPECT、PET也能提供有價值的定位診斷。,邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷依據(jù)主要有：⑴有反復的類似復雜部分性發(fā)作的

28、臨床表現(xiàn)，二次發(fā)作之間意識沒有完全恢復，或有持續(xù)性的癲癇朦朧，對外界刺激有部分反應或完全無反應交替的周期，每次發(fā)作時間持續(xù)30分鐘以上。⑵發(fā)作期腦電圖有反應的癇樣放電。⑶靜脈注射抗癲癇藥多數(shù)有效。,多數(shù)情況下，腦電圖上的癇樣放電與臨床發(fā)作間有明顯的對應關系，但也有部分病人由于頭皮腦電圖漏掉了來自邊緣系統(tǒng)深部的癇樣放電，不能完全反映腦部的功能情況，因而在邊緣性SE中，臨床表現(xiàn)在診斷中仍然是主要的，要特別注意多極經(jīng)驗性的復雜幻覺和朦朧狀

29、態(tài)的存在。一般說來對大劑量抗癲癇藥物的反應可作為鑒別診斷的重要工具，但臨床實踐也發(fā)現(xiàn)即使用臨床治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選的一線抗癲癇藥：安定靜脈注射有時也不能完全抑制局灶性的癇樣放電。,邊緣性SE臨床癥狀非常復雜，文獻上強調(diào)其表現(xiàn)的多樣性，從明顯的局灶性神經(jīng)功能缺失到Wernicke失語，各種神經(jīng)精神癥狀到意識模糊，甚至兒童或青少年的學習困難等，這些精神或行為異常易被誤診為其它疾病，應仔細鑒別。特別是與失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)、Landau-Kle

30、ffner綜合征及癲癇樣精神病鑒別。,七.邊緣葉癲癇和邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,1、藥物治療：對邊緣葉癲癇病人必須首先經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療，常用藥物有卡馬西平（得理多）、撲米酮、苯妥英鈉、妥泰、拉莫三嗪等單獨或聯(lián)合使用，當藥物治療無效時考慮手術(shù)治療。,邊緣性SE治療首選咪達唑侖（midazolam），推薦劑量是0.1-0.3mg/kg/次，然后按0.05-0.4mg/kg/小時維持，其作用時間短，可以持續(xù)靜脈滴注。靜脈注射后在體內(nèi)迅速廣泛分布