腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用

1、腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用,,主要內(nèi)容,腹腔感染的定義及分類腹腔感染的微生物學(xué)特點(diǎn)抗生素在腹腔感染中的應(yīng)用,腹腔感染定義 （ Intra-abdominal Infections）,狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫 廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起

2、腹膜炎或腹腔膿腫。此類感染單靠手術(shù)不能治愈，必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?按感染發(fā)生的環(huán)境，可分為： 社區(qū)獲得性腹腔感染（CA-IAI）感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥，細(xì)菌譜較簡單，易于預(yù)測多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染,,醫(yī)院獲得性腹腔感染（HA-IAI）多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔

3、感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，細(xì)菌譜較復(fù)雜，不易預(yù)測，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 )的大腸桿菌，銅綠假單胞菌等,第三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)蘇特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位,按疾病的性質(zhì)， 可分為： 細(xì)菌性腹膜炎——臨床上見到的腹膜炎幾乎都是細(xì)菌性的非細(xì)菌性腹膜炎——少見，例如急性胰腺炎早期和胃十二指腸穿孔早期的化學(xué)性腹膜炎，脾破裂

4、、宮外孕輸卵管破裂或腹膜后外傷性大血腫破裂引起的出血性腹膜炎，新生兒（進(jìn)食前）的胎糞性腹膜炎等,,消化道內(nèi)細(xì)菌種群繁多，多數(shù)為條件致病菌。腹腔感染幾乎都是多種細(xì)菌引起的混合感染，如革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌（腸球菌）、需氧菌和厭氧菌、腸道桿菌和非發(fā)酵菌等。,腹腔感染的微生物學(xué)特點(diǎn),腹腔感染常見病原菌,在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸桿菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬），厭氧菌的參與并不突出在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增

5、多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀；厭氧菌主要在后期形成膿腫,,社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性腹腔感染的微生物學(xué)特征,Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449,,,抗生素在治療腹腔感染中 的應(yīng)用,腹腔感染的治療原則,《抗菌藥物防治外科感染

6、的指導(dǎo)意見》提出處理腹腔感染原則：一是手術(shù)對原發(fā)病灶的處理； 二是抗感染藥物的使用?？垢腥舅幬锏氖褂脩?yīng)結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度、細(xì)菌與藥物敏感狀態(tài)的流行病學(xué)現(xiàn)狀和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等，合理選擇藥物，制定用藥方案。,治療腹腔感染時(shí)必須覆蓋的靶細(xì)菌,在上腹部，主要針對腸道桿菌科細(xì)菌，兼顧厭氧菌和G+球菌，甚至鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌在下腹部（下消化道），主要針對腸道桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，有時(shí)需要兼顧不

7、動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌腹腔膿腫，更要加強(qiáng)抗厭氧菌藥物治療,治療腹腔感染通常需要覆蓋厭氧菌,胃腸道內(nèi)定植菌群常參與腹腔感染致病越靠近結(jié)腸，定植的厭氧菌的種類和數(shù)量越多消化道穿孔、闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、憩室炎、壞死性小腸炎等抗感染治療均需覆蓋厭氧菌,不同種類抗菌藥物的覆蓋面不同,能覆蓋G-腸道桿菌并有較強(qiáng)殺菌活性的藥物有：廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等 ），頭孢2代（頭孢呋辛）、頭孢3代（頭孢他啶、頭

8、孢曲松等）、頭孢4代（頭孢吡肟、頭孢匹羅），氨基糖苷類（卡那霉素、慶大霉素），氟喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）類專門針對厭氧菌的藥物有：甲硝唑（替硝唑，奧硝唑），克林霉素等,能同時(shí)覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物有：哌拉西林（屬于半合成青霉素類抗生素 ），添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦）頭孢菌素（頭孢哌酮-舒巴坦），頭孢西丁，頭孢美唑等第4代喹諾酮類（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）能同時(shí)覆蓋腸道桿菌、厭

9、氧菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌）的藥物有：哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美羅培南等,復(fù)雜性腹腔感染抗菌治療常用方案,廣譜青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑頭孢2、3代+甲硝唑加β-酶抑制劑的制劑（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦）第4代喹諾酮類碳青霉烯：如美羅培南等（僅用于重癥）,2010年1月美國《復(fù)雜腹腔感染診治指南》中關(guān)于IAI經(jīng)驗(yàn)治療用藥建議,對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)治

10、療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案，即使之后報(bào)告顯示存在未被覆蓋的病原體治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染,2010年 美國感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）cIAI 指南推薦藥物,,輕-中度cIAI：2010年新版指南不再推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療2010年新版指南增加了莫西沙星、替加環(huán)素及頭孢西丁單藥治療方案重

11、度cIAI：2010年新版指南不再推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔感染,2003版與2010版指南推薦用藥區(qū)別：,,G-菌耐藥呈顯著增加趨勢(尤其是對氨芐西林/舒巴坦耐藥的大腸埃希菌),,2010年IDSA cIAI 指南為何不推薦氨芐西林/舒巴坦？,,大量研究顯示，頭孢曲松對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌無效美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)嚴(yán)格規(guī)定，產(chǎn) ESBL酶細(xì)菌即使體外藥敏對頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮