抗菌藥物應用原則

1、遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)文件及抗菌藥物應用原則（15版）介紹,嚴重的細菌耐藥問題,有報告指出，到2050年中國細菌耐藥性問題每年有可能造成100萬人早亡，使這個國家付出20萬億美元的代價。目前中國的人用和獸用抗生素泛濫，不用處方就能得到。中國每年的抗菌藥物消耗量占世界的一半。 華南農業(yè)大學的研究人員在英國《柳葉刀·傳染病》雜志上刊文稱，發(fā)現了對粘菌素的耐藥性，而粘菌素通常是終極抗菌素。研究人員

2、發(fā)現，在中國，造成耐藥性的基因已經在細菌中傳播。,國家對抗生素使用的監(jiān)管力度不斷加大,1.《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號） 2.《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)3.衛(wèi)生部關于《外科手術部位感染預防控制實施細則》（2010年）,,4.衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 〔2011〕56號5.中華醫(yī)

3、學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會編制《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2004年、2014年、2015年)6.關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號,關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)的通知,為積極應對細菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)，提高抗菌藥物科學管理水平，遏制細菌耐藥發(fā)展與蔓延，維護人民群眾身體健康，促進經濟社會協調發(fā)展，國家衛(wèi)生計

4、生委等14部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》，可從國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管欄目下載）?，F印發(fā)你們，請結合各地、各部門的工作實際認真組織實施，切實落實各項政策和保障措施，保證《行動計劃》目標如期實現。,工作目標,從國家層面實施綜合治理策略和措施，對抗菌藥物的研發(fā)、生產、流通、應用、環(huán)境保護等各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，加強宣傳教育和國際交流合作，應對細菌耐藥帶來的風險挑戰(zhàn)。到2020年：,,（一）

5、爭取研發(fā)上市全新抗菌藥物1-2個，新型診斷儀器設備和試劑5-10項。（二）零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋。?。▍^(qū)、市）憑獸醫(yī)處方銷售抗菌藥物的比例達到50%。（三）健全醫(yī)療機構、動物源抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測網絡；建設細菌耐藥參比實驗室和菌種中心；建立醫(yī)療、養(yǎng)殖領域的抗菌藥物應用和細菌耐藥控制評價體系。（四）全國二級以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應用管理機制；醫(yī)療機構主要耐藥菌增長率得到有效控制。（五）人獸共用抗

6、菌藥物或易產生交叉耐藥性的抗菌藥物作為動物促生長應用逐步退出；動物源主要耐藥菌增長率得到有效控制。（六）對全國醫(yī)務人員、養(yǎng)殖一線獸醫(yī)和養(yǎng)殖業(yè)從業(yè)人員完成抗菌藥物合理應用培訓；全面實施中小學抗菌藥物合理應用科普教育；開展抗菌藥物合理應用宣傳。,,主要措施（一）發(fā)揮聯防聯控優(yōu)勢，履行部門職責。（二）加大抗菌藥物相關研發(fā)力度。（三）加強抗菌藥物供應保障管理。（四）加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設。（五）完善抗菌藥物應用和細菌耐

7、藥監(jiān)測體系。（六）提高專業(yè)人員細菌耐藥防控能力。（七）加強抗菌藥物環(huán)境污染防治。（八）加大公眾宣傳教育力度。（九）廣泛開展國際交流與合作。,全國耐藥監(jiān)測結果,根據全國合理用藥監(jiān)測網 監(jiān)測結果顯示，2016 年，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）全國檢出率為34.4%，較2015年下降1.4個百分點；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），全國檢出率為77.5%，較2015年下降1.9個百分點。 糞腸球菌對萬古

8、霉素耐藥率全國平均為0.6%,較2015下降0.2個百分點。 屎腸球菌對萬古霉素耐藥率全國平均為2.0%,較2015下降0.9個百分點。,,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP)全國檢出率為3.9%，較2015年下降0.3個百分點;肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率全國平均為94.4%,較2015上升0.9個百分點。 肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率處于較高水平，全國平均為94.4%較2015年上升2.9個百分點，地區(qū)產略有差別。

9、大腸埃希菌對第三代頭孢菌素（對頭孢曲松或者頭孢噻肟任一種耐藥）的耐藥率全國平均為56.6%,較2015下降2.4個百分點，仍處于較高水平；對碳青霉烯類藥物（對亞胺培南或者美羅培南任一種耐藥）的耐藥率全國平均為1.5%,較2015下降0.4個百分點，總體耐藥率仍處于較低水平；對喹諾酮藥物（對左氧氟沙星或者環(huán)丙沙星任一種耐藥）的耐藥率全國平均為52.9%,較2015下降0.6個百分點，仍處于較高水平。,,肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素（對頭孢

10、曲松或者頭孢噻肟任一種耐藥）耐藥率全國平均為34.5%,較2015下降2.0個百分點；對碳青霉烯類藥物（對亞胺培南或者美羅培南任一種耐藥）的耐藥率全國平均為8.7%,較2015下降1.1個百分點，總體耐藥率處于緩慢上升的趨勢中。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物（對亞胺培南或者美羅培南任一種耐藥）的耐藥率全國平均為22.3%,近5年相對穩(wěn)定。 鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物（對亞胺培南或者美羅培南任一種耐藥）的耐藥率全國平均為6

11、0.0%,較2015上升1個百分點，近5年呈現緩慢上升趨勢。,,監(jiān)測結果顯示細菌耐藥上升勢頭也得到一定遏制，2016年，納入全國細菌耐 藥監(jiān)測網的13種臨床常見耐藥細 菌中，有9種較2015 年檢出率下降，1種相對穩(wěn)定，3種略有上升，而歐美和亞太國家的這3種耐藥菌也呈上升趨勢。 2017 年，我國將加大抗耐藥菌藥物相關研發(fā)力度，鼓勵遏制細菌耐藥相關機制研究等。 重點加強基層醫(yī)療機構的抗菌藥物 管理，組織開展醫(yī)師、藥師、微生物

12、 檢驗人員和管理人員培訓，成立專家委員會，對抗菌藥物進行綜合評價，完善使用規(guī)范。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物臨床應用的指導原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征、實

13、驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及

14、病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,三、抗菌藥物的經驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時,可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況

15、、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據各種抗菌藥物的藥學特點，按臨

16、床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（一）品種選擇根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能

17、選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥

18、物臨床應用的指導原則,（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、

19、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部

20、位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供

21、全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（四）給藥次數為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃

22、度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（六）抗菌藥物的聯合應用單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，

23、僅在下列情況時有指征聯合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨

24、床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物預防性應用的基本原則,抗菌藥

25、物臨床應用的指導原則,一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（二）預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據。3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染。4.應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生

26、的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（

27、三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，見附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及

28、方案需參閱相關專題文獻。,附錄1抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,應用,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,抗菌藥物臨床應用的指導原則,二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（二）預防

29、用藥原則圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別（表1-1）、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,1.清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，

30、局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。,抗菌藥物臨

31、床應用的指導原則,2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,表1-1 手術切口類別,抗菌藥物臨床應用的指導原則,注：1.本指導原則

32、均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（三）抗菌藥物品種選擇1.根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜

33、合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,4.頭孢菌素過敏者，針

34、對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹

35、諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。7.常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物在圍手術期預防應用品種的選擇,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物臨床應用的指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則,注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果

36、患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開

37、前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防

38、用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求(1),Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物合理性 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾

39、病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率 。 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時機合理率(2015版規(guī)定給藥時機合理率是100%） 。 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率 。住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比 。靜脈輸液使用率 門診患者靜脈輸液使用率； 急診患者靜脈輸液

40、使用率； 住院患者靜脈輸液使用率 。,,住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數 接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率 接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率 30% 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率50% 住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學（合格標本）檢查百分率 80%處方點評 每月接受處方點評的醫(yī)師比例

41、 每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數量（不少于50份處方（或50份醫(yī)囑）,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求(2),抗菌藥物臨床應用的指導原則,三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用隨著放射介入和內鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據現有的循證醫(yī)學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議，見附錄3:特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。

42、,特殊侵入性操作診療常規(guī)抗菌藥物預防性應用附錄3,特殊侵入性操作診療常規(guī)抗菌藥物預防性應用,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理的宗旨，是根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，通過科學化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥，安全、有效、經濟地治療患者。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系設立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機構應由醫(yī)務科、感染、

43、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質量控制、護理等多學科專家抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責分工明確。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各

44、級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,抗菌藥物分級原則根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性

45、影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,處方權限與臨床應用1.根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管

46、理的培訓，按專業(yè)技術職稱授予醫(yī)師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。2.臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。3

47、.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業(yè)技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任。（2）特殊使用級抗菌藥物不得

48、在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,抗菌藥物臨床應用的指導原則,反饋與干預根據點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發(fā)的責任人，按照有關法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應用管理

49、辦法》規(guī)定進行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應根據處方點評結果，研究制定針對性的臨床用藥質量管理等藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室予以落實。2.抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進。,,,2016年本院細菌培養(yǎng)的結果總結,2016年全年培養(yǎng)出176例菌株，其中大腸埃希菌19例（菌耐藥株ESBls：產超廣譜β-內酰胺酶細菌多重耐藥

50、菌；主要分在外一、外二、婦產、重癥醫(yī)學科），耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)16例(主要分在外二科6例、內一科3例、重癥醫(yī)學科3例），銅綠假單胞13例（主要分布在外一科3例、內一科3例、重癥醫(yī)學科6例）。鮑曼不動桿多4例多重耐藥菌（主要分在內一科1例、內二科1例 、外一科1、重癥醫(yī)學科1例），粘質沙雷菌7例多重耐藥（主要分布在外二科、重癥醫(yī)學科）；肺炎克雷伯32例（主要分布在內一科9例、內二科8例、重癥醫(yī)學科5例），金黃色葡萄球菌16例（