肝臟移植概況及護(hù)理要點(diǎn)

1、肝臟移植的概況及護(hù)理要點(diǎn),中國(guó)人民解放軍全軍器官移植中心杜國(guó)盛 2006.7,肝 臟 移 植,肝臟移植概況：國(guó)內(nèi)、國(guó)外適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)護(hù)理要點(diǎn)肝臟移植存在問(wèn)題,肝 臟 移 植,1963年3月，肝臟移植的先驅(qū)者Starzl進(jìn)行了世界上首例人體肝移植,國(guó)際肝臟移植概況,目前世界上已有10萬(wàn)余名終末期肝病的患者通過(guò)肝臟移植獲得了第二次生命。術(shù)后一年存活率高達(dá)90%以上，10年存活率在70%以上。最長(zhǎng)存活者已超過(guò)35年。生活工作如

2、常人。,國(guó)內(nèi)肝移植情況及存活率,1977年國(guó)內(nèi)第一例肝移植,后一度因?yàn)槎喾N原因停滯,在80年代環(huán)孢霉素臨床應(yīng)用以后，尤其在近幾年多種免疫制劑的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，如prograf和MMF，使肝臟移植得以迅速發(fā)展。國(guó)內(nèi)去年一年3000多例,一年存活率在85%以上,肝 臟 移 植 的 適 應(yīng) 證,肝實(shí)質(zhì)疾病先天性代謝障礙性疾病膽汁淤積性疾病肝臟腫瘤,肝實(shí)質(zhì)疾病,包括有肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活動(dòng)性肝炎、先天性肝纖維性

3、疾病、囊性纖維性肝疾病、巨大肝囊腫、新生兒肝炎、布—加氏綜合征和嚴(yán)重性、難復(fù)性肝外傷等。,肝實(shí)質(zhì)疾病,因肝硬變食管曲張靜脈破裂大出血性分流術(shù)后的病例，由于腹腔廣泛粘連，血管位置變異，造成肝移植手術(shù)困難并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累現(xiàn)已不成為肝移植的禁忌。,先 天 代 謝 障 礙 性 疾 病,α1 —抗胰蛋白酶缺乏癥、銅蓄積癥、酪氨酸血癥、血色素沉積癥、乳蛋白血癥、家族性非溶血性黃疸、糖原累積綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、海藍(lán)色組

4、織細(xì)胞綜合癥、原卟啉血癥、長(zhǎng)短鏈脂肪酸轉(zhuǎn)移酶缺乏病、家族性鐵累積性疾病、血友病甲、血友病乙等。,先 天 代 謝 障 礙 性 疾 病,Ⅰ型高草酸鹽沉積癥需同時(shí)行腎移植術(shù)、鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏病、C蛋白缺乏病、家族性高膽固醇血癥需同時(shí)行心臟移植。,膽 汁 淤 積 性 疾 病,如先天性膽管閉鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬變、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬變、家族性膽汁淤積病、肝內(nèi)膽管閉鎖等。,良性肝臟腫瘤,如多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤等，若超出

5、肝三葉切除范圍殘留鍵肝不足以維持病人生命者則為原位肝移植的適應(yīng)癥。,原發(fā)性肝惡性腫瘤,肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝血管內(nèi)皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤、色素瘤等病變范圍廣泛或并有肝硬變、病變尚未侵犯肝外組織者可作為原位肝移植的適應(yīng)癥。,幾種特殊情況,肝纖維板層型癌、肝血管內(nèi)皮肉瘤行肝移植術(shù)后存活率優(yōu)于肝細(xì)胞癌，膽管細(xì)胞癌預(yù)后差。轉(zhuǎn)移性癌是否宜行肝移植術(shù)爭(zhēng)議較大。來(lái)自胰島或類癌的肝轉(zhuǎn)移癌肝移植后效果較好。,對(duì)肝癌肝移植術(shù)前的評(píng)估,UNOS標(biāo)

6、準(zhǔn)(United Network for Organ Sharing)MELD標(biāo)準(zhǔn)(Model of End-Stage Liver Disease),UNOS標(biāo)準(zhǔn),UNOS Status 1:包括爆發(fā)性肝功能衰(Fulminant Hepatic Failure, FHF)， 需要ICU護(hù)理的任何重癥小兒患者，肝移植術(shù)后7天內(nèi)移植肝動(dòng)脈血栓形成(Hepatic Artery Thrombosis，HAT)或原發(fā)性移植肝無(wú)功能和不接受

7、肝移植只有7天以內(nèi)的存活期的肝病病人,UNOS標(biāo)準(zhǔn),UNOS Status 2A：這類病人是在ICU護(hù)理并合并有一種威脅生命并發(fā)癥的重癥 CLD，并且至少合并有以下并發(fā)癥之一：（1）被臨床證實(shí)的對(duì)其他治療無(wú)效的活動(dòng)性門靜脈曲張出血；（2）肝腎綜合征(Hepatorenal syndrome)；（3）難治性腹水或胸腔積液(refractory ascites/hepato-hydrothorax)；（4）進(jìn)行性的肝性腦病(advan

8、ced hepatic encephalopathy)。,UNOS標(biāo)準(zhǔn),UNOS Status 2B：進(jìn)行性CLD病人，CTP評(píng)分≥10或CTP評(píng)分≥7附加下列之一的并發(fā)癥：（1）被臨床證實(shí)的難治性活動(dòng)性門靜脈曲張出血；（2）肝腎綜合征 ；（3）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)；（4）難治性腹水或胸腔積液 ；（5）小兒病人的復(fù)發(fā)性膽管炎或生長(zhǎng)發(fā)育障礙。但明確為肝

9、細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)者，既不管其CTP評(píng)分均可劃為此類。,UNOS標(biāo)準(zhǔn),UNOS Status 3：進(jìn)展緩慢但仍需要續(xù)臨床治療的CLD病人，其CTP評(píng)分≥7，≤10。UNOS Status 7：此類CTD病人需要肝臟移植，但目前仍有些問(wèn)題沒(méi)有解決(如合并其他系統(tǒng)疾病)，或病情暫時(shí)處于靜止?fàn)顟B(tài)。,MELD標(biāo)準(zhǔn),MELD評(píng)分系統(tǒng)僅采用了血清肌酐、總膽紅素和凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)率INR(I

10、nternational Normalized Ratio)三個(gè)客觀參數(shù)，通過(guò)數(shù)學(xué)公式計(jì)算得出數(shù)據(jù)，得分高者危險(xiǎn)性高，短期內(nèi)死亡的可能性大。 MELD score=[0.957 x loge(肌酐mg/dl) + 0.378 x loge(膽紅素mg/dl) + 1.12 x loge(INR) +0.643] x 10。,肝 臟 移 植 的 禁 忌 證,絕對(duì)禁忌證肝外存在難以根治的惡性腫瘤。肝膽道以外存在難以控制的感染。難以解

11、除的酗酒和吸毒者?；加袊?yán)重的心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。愛(ài)滋病患者。有難以控制的心理變態(tài)或精神病者。,相 對(duì) 禁 忌 證,門靜脈血栓或栓塞者膽管癌沒(méi)有并發(fā)癥的糖尿病病人肝膽道所致的敗血癥重度酒精中毒者腹主動(dòng)脈瘤年齡60歲以上者有精神病既往史,受 體 應(yīng) 滿 足 以 下 條 件,患有不可逆的、進(jìn)行性的、致死性的肝臟疾患除肝移植外目前無(wú)有效的治療方法無(wú)接受肝移植的禁忌證能夠耐受肝移植手術(shù)患者本人及其家屬對(duì)

12、肝移植有充分的理解和同意,肝 移 植 的 手 術(shù) 時(shí) 機(jī),終末期肝病行肝移植的指標(biāo)生化臨床生活質(zhì)量 跳轉(zhuǎn),生化指標(biāo),肝臟的合成功能無(wú)法維持基本的生理需要，血漿白蛋白低于2.5g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上。如對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化，在沒(méi)有明顯肝外合并發(fā)癥的情況下，當(dāng)血清膽紅素大10mg/dl時(shí)可行肝移植治療；而肝細(xì)胞病變所致的肝功能衰竭，血清膽紅素達(dá)5mg/dl時(shí)便行肝移植。

13、 返回,,臨床指標(biāo),反復(fù)發(fā)生并逐漸加重的肝性腦病和腹水難以控制的食管靜脈曲張大出血嚴(yán)重的肝性營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)、難以消退的肝細(xì)胞性黃疸 返回,生活質(zhì)量指標(biāo),頑固性腹水是行肝移植治療的一個(gè)常見(jiàn)指征頑固性腹水病例6個(gè)月生存者不足50%，1年生存者小于25%。

14、 返回,具備術(shù)后能恢復(fù)的條件,腫瘤病人一般圍手術(shù)期恢復(fù)比較好，因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)前肝功能一般狀況比較好。各主要器官，如心、肺、腎等無(wú)其他器質(zhì)性病變。無(wú)肝性腦病并發(fā)癥的患者。,臨床肝移植的難題,決定手術(shù)的時(shí)機(jī)移植前肝病越重，手術(shù)死亡率越高，2年存活率低爭(zhēng)取在出現(xiàn)肝功能衰竭或

15、嚴(yán)重并發(fā)癥前手術(shù)移植應(yīng)在發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥以前，所謂處于“醫(yī)院依賴期間”，而搶在“監(jiān)護(hù)病房依賴期”前實(shí)施為妥,肝移植的護(hù)理要點(diǎn),患者術(shù)后一般情況１、體溫?。?、清醒狀況引流１、膽汁?。?、尿量?。场⒏挂芑?yàn)指標(biāo)１、乳酸?。病⒛I功能?。场⒀恰。?、Pa Pt,肝移植的護(hù)理要點(diǎn),患者術(shù)后一般情況：體溫：術(shù)后盡早恢復(fù)，持續(xù)低溫預(yù)后不佳．清醒狀態(tài)：術(shù)后清醒愈快愈好．因麻醉藥品在　　　　　肝臟中代謝，說(shuō)明肝功能恢復(fù)好．,肝移植的

16、護(hù)理要點(diǎn),引流：膽汁：每日＞100ml(72h),維持生命必須量，　　轉(zhuǎn)氨酶近期無(wú)意義．是遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)尿量：＞50ml/h,補(bǔ)液不按外科原則，因第三 間隙大．引流管：血、膽汁等．,肝移植的護(hù)理要點(diǎn),化驗(yàn)指標(biāo)：乳酸：敏感指標(biāo)，持續(xù)下降說(shuō)明肝功能好．組　　　織生成，肝中代謝．＞15 難糾正．腎功能：＞50ml/h,否則肺部并發(fā)癥表現(xiàn)突出． 血　糖：胰島素阻抗性高血糖，頑固性酸中毒．Pa Pt:反應(yīng)移