缺血缺氧性腦病的護(hù)理查房

1、缺血缺氧性腦病的護(hù)理查房,ICU 李珊珊,相關(guān)知識(shí),定義 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血量減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，成HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。,相關(guān)知識(shí),腦：對(duì)缺血缺氧最敏感的器官成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2%靜止時(shí)卻接受心排出量的15%耗氧量占全身總耗氧量的20%,相關(guān)知識(shí),腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲(chǔ)備，腦流量一旦停止：10s內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗能，有氧代謝停

2、止；15s昏迷；2—4min無氧代謝也停止，不再有AIP產(chǎn)生；4—5minAIP耗盡，所有需能反應(yīng)停止；4—6min后腦組織發(fā)生不可逆損傷。,相關(guān)知識(shí),心臟疾病、麻醉意外、一氧化碳中毒、失血性休克、肺部疾病、自縊、溺水等造成的心肺驟停是成人缺氧缺血性腦病（Anoxic-ischemic encephMopathy，AIE）的常見原因。近年來，隨著急救措施的進(jìn)步，心肺驟停的患者得以成功復(fù)蘇，但腦部缺氧缺血卻帶來了神經(jīng)系統(tǒng)的許多并發(fā)

3、癥，如智力遲鈍、記憶力下降、運(yùn)動(dòng)障礙等。癲癇發(fā)作是這類腦病中最為重要的臨床表現(xiàn)之一，而其發(fā)作又會(huì)加重腦部缺血缺氧，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,病歷資料,患者：劉雪存，男，28歲主訴：心肺復(fù)蘇術(shù)后100天伴抽搐3月余?，F(xiàn)病史：患者于100天前因“支氣管哮喘”致心跳呼吸驟停，入我院我科搶救，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)“宜昌市一醫(yī)院”進(jìn)一步治療，2016年11月2日 17時(shí)30分家屬要求轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。遂以“缺血血氧性腦病后遺癥”收住我科。既往史：既往有

4、支氣管哮喘病史多年。否認(rèn)無高血壓冠心病史，無糖尿病史，有魚蝦食物過敏史，無藥物過敏史。,病歷資料,查體：T：36.8℃；P：101次/分；R：21次/分，經(jīng)氣管切開處給氧；BP：123/80mmHg，查體不合作，體型正力型，被動(dòng)體位，神志昏迷，睜眼昏迷。眼瞼浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為2mm，對(duì)光反射存在，口唇無紫紺，伸舌不能。頸部無強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音。四肢無畸形，四肢及全身間斷抽搐，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏

5、動(dòng)可；雙側(cè)巴氏征陽性。較躁動(dòng)，伴出汗，尿色渾濁。門診資料：2016年11月2日宜昌市一醫(yī)院出院小結(jié)一份，出院診斷為支氣管哮喘、呼吸心跳驟停、缺血缺氧性腦病后遺癥、癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）。,病歷資料,2016年11月3日 11時(shí)08分 行右鎖骨下CVC置管2016年11月4日 患者睜眼昏迷，間斷抽搐，較躁動(dòng)，心率偏快，尿量增多，血壓偏低。適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，繼續(xù)抗癲癇治療，給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持治療2016年11月6日

6、 痰檢出不動(dòng)桿菌，尿培養(yǎng)出大腸埃希氏菌，考慮有肺部感染及尿路感染，均對(duì)左氧氟沙星敏感，故今加用左氧氟沙星抗感染治療，6/11尿培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌,病歷資料,目前情況：生命體征正常范圍內(nèi)，神志昏迷，睜眼，雙瞳直徑2mm，光反射存在，雙眼球結(jié)膜稍水腫，，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音。雙下肢無水腫；雙側(cè)巴氏征陽性。考慮高壓氧治療中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，家屬暫不同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)行高壓氧治療。今繼續(xù)控制癲癇發(fā)作，抗感染、祛痰及營養(yǎng)支持治療。 目前診斷

7、：1.心肺復(fù)蘇術(shù)后.2.缺血缺氧性腦病3.癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）10.氣管切開術(shù)后。,護(hù)理問題,意識(shí)障礙 清理呼吸道低效 導(dǎo)管滑脫 皮膚完整性受損 廢用性肌萎縮并發(fā)癥——肺部感染、尿路感染,意識(shí)障礙：與疾病導(dǎo)致腦組織缺血有關(guān),密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深及時(shí)告知醫(yī)生。及時(shí)正確應(yīng)用脫水機(jī)及降顱內(nèi)壓藥?？刂企w液攝入量及輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量O:患者為睜眼昏迷。,清理呼吸道低效：與意識(shí)障礙不能自主咳嗽

8、與有關(guān),密切注意呼吸機(jī)血氧情況，聽診肺部痰鳴音及時(shí)吸痰翻身拍背Q2H，保持呼吸道通暢抬高床頭30度，有利于呼吸，氣管切開使用霧化面罩吸氧3L/min。及時(shí)清理氣道及口腔分泌物O:患者病程中無窒息性缺氧癥狀發(fā)生，口腔分泌物較多。,導(dǎo)管滑脫：與躁動(dòng)有關(guān),做好保護(hù)性約束，使用約束帶、床擋。各導(dǎo)管行二次固定。隨時(shí)檢查各導(dǎo)管情況O:未發(fā)生導(dǎo)管滑脫,皮膚完整性受損：與長期臥床，低蛋白有關(guān),保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷使用

9、氣墊床，翻身枕，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID.加強(qiáng)營養(yǎng),補(bǔ)充蛋白，提高抵抗力使用CVC導(dǎo)管輸液治療，減少皮膚刺激。O:患者未發(fā)生壓瘡。,廢用性肌萎縮:與疾病導(dǎo)致全癱有關(guān),評(píng)估患者軀體活動(dòng)情況協(xié)助患者翻身，病情穩(wěn)定后。每日新肢體功能鍛煉，活動(dòng)四肢各關(guān)節(jié)，定時(shí)給予按摩。O:患者四肢肌張力高,潛在并發(fā)癥——肺部感染、尿路感染,按需吸痰，及時(shí)聽診肺部情況，抬高床頭，做好呼吸道管理，遵醫(yī)囑使用抗生素，防止肺部感染使

10、用氯己定空腔護(hù)理Q6H,會(huì)陰消毒BID,氣切護(hù)理BID,防止口腔、尿路感染。每日行碳酸氫鈉膀胱沖洗。注意保暖，防止受涼監(jiān)測(cè)體溫變化o:患者感染得到控制，生命體征平穩(wěn)。,護(hù)理目標(biāo),避免廢用性萎縮及靜脈血栓病程中無窒息缺氧癥狀發(fā)生患者營養(yǎng)狀況良感染得到控制，生命體征穩(wěn)定,總結(jié),腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷血流30分鐘腦代謝即發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元活動(dòng)功能停止，搶救急性缺血缺氧腦病關(guān)鍵是早期供養(yǎng)維持血壓正常，減輕低灌注

11、對(duì)腦損傷的核心是積極采取腦保護(hù)措施。,護(hù)理相關(guān)問題,1、廢用性肌萎縮2、有氧代謝和無氧代謝3、多重耐藥菌4、巴氏征陽性,LOREM IPSUM DOLOR,廢用性肌萎縮：因缺乏肌肉缺乏鍛煉而引起肌肉萎縮有氧代謝運(yùn)動(dòng)也稱“等張運(yùn)動(dòng)”，是指以增強(qiáng)人體吸入、輸送與使用氧氣為目的的耐久性運(yùn)動(dòng)。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，人體吸入的氧氣大體與需要的氧氣相等。有氧代謝運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷，持續(xù)時(shí)間長，而且方便易行，容易堅(jiān)持。無氧代謝是

12、肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)氧供應(yīng)滿足不了需要，肌肉即利用三磷酸腺苷(ATP)、磷酸肌酸(CP)的無氧分解和糖的無氧酵解生成乳酸，釋放出能量，再合成三磷酸腺苷供給肌肉需要的一種代謝過程。,LOREM IPSUM DOLOR,多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類(比如氨基糖苷類、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類)或三類以

13、上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥耐藥菌株葡萄球菌MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌(GNR)占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)

14、，尤以MRSA和MRSE為多;萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高;青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結(jié)核分支菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。,,巴氏征陽性（巴賓斯基征）巴氏征為病理體征。檢查時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常人表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲，即巴氏征陰