糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房護(hù)理查房

1、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房,參加人員：全體護(hù)理人員地點(diǎn)：宣教室,匯報(bào)病例,患者周金亮 男 55歲 住院號(hào)336854 患者因咳嗽咳痰伴多尿多飲乏力七天于2014年7月7號(hào) 19點(diǎn)17以糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高乳酸血癥，急性上呼吸道感染，肺部感染收入院。來時(shí)體溫 37.7°C 脈搏110次/分 呼吸21次/分穿 血壓 104/68mmhg 測(cè)B羥丁酸0.7mmol/l . 急查血生化 葡萄糖 20.17 mmol

2、/l、 肌酐82 umol/l、 鉀5.5 mmol/l、鈉133 mmol/l、氯95 mmol/l、酮體1.5 mmol/l。 動(dòng)脈血?dú)夥治鰌h7.34 乳酸 2.6 mmol/l.血常規(guī) 白細(xì)胞 13.38*10.9/L 血紅蛋白 174g/L.,,入院后給予一級(jí)護(hù)理，病重，并給以積極補(bǔ)液，糾酮，降糖治療。每小時(shí)測(cè)血糖一次，每6小時(shí)測(cè)血壓一次，給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者血糖平穩(wěn)回降。于7月8號(hào)復(fù)查B羥丁酸0.2 mmol/

3、l，，酮體陰性，停生理鹽水50ML諾和靈R50U靜脈泵入改為皮下胰島素泵控制血糖。于11點(diǎn)遵醫(yī)囑停病重及心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。,,患者一般狀況良好，皮下胰島素泵持續(xù)泵入，胰島素泵工作正常，血糖控制平穩(wěn)。患者與7月14號(hào)15點(diǎn)自動(dòng)出院。,糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理,,,臨床表現(xiàn)　　一、糖尿病癥狀加重  煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食?！　《⑾到y(tǒng)癥狀  食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔

4、吐?！　∪?、呼吸系統(tǒng)癥狀　酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。,,四、脫水　脫水量超過體重5％時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。　　五、神志狀態(tài)  有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。

5、漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。　　六、其他  廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。,,治療　　一、補(bǔ)液　診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1－2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度

6、。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時(shí)可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。,,二、胰島素　對(duì)嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過大，超過受體限度則不會(huì)取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚

7、集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外，并無優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素 治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。,,三、糾正電解紊亂　雖然入院時(shí)血鉀多正?；蚱撸陂_始治療1－4小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量

8、補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。,,四、糾正酸鹼平衡失調(diào)　一般可不使用藥物，因①酮體為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4－易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH＜7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。,,五、治療誘因　　六、人工胰

9、島治療　利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計(jì)算機(jī)的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢(shì)，經(jīng)驅(qū)動(dòng)裝置向體內(nèi)注射胰島素和／或葡萄糖液，代替胰島以維持體內(nèi)血糖平衡的設(shè)備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢(shì)進(jìn)行瞬間到瞬間的二維性調(diào)整胰島素劑量，必要時(shí)可以自動(dòng)輸入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。,主要護(hù)理問題,1 高血糖：于電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 2 低效性呼吸形態(tài)（深大呼吸）：于酮癥酸中毒有關(guān)3 體溫過高:與呼吸道感染有關(guān)4 電解質(zhì)紊亂：

10、與酮癥有關(guān)5 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)糖尿病的相關(guān)知識(shí)6 低血糖：與進(jìn)食不足或胰島素超量有關(guān)7 焦慮：與擔(dān)心血糖控制不良有關(guān)8 舒適的改變:,,治療本癥的原則應(yīng)針對(duì)糾正內(nèi)分泌代謝紊亂，去除誘因，阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少或盡量避免治療過程中發(fā)生意外，降低死亡率等。具體護(hù)理措施有：,1 建立靜脈通道，必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢，必要時(shí)雙通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液和應(yīng)用胰島素降糖治療 ，胰島素從小劑量開始，防止發(fā)生低

11、血糖2 嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每1小時(shí)測(cè)血糖，血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)一次。 3 吸氧和心電監(jiān)測(cè)。 絕對(duì)臥床，注意保暖，使體力消耗到最低水平，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。,4 協(xié)助患者物理降溫。鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，積極治療誘因。5 勤翻身和按摩皮膚，保持皮膚清潔，更換潮濕衣物。6 加強(qiáng)心里護(hù)理，向患者講解本病的誘因和處理措施

12、，消除恐懼和焦慮。,7 患者病情穩(wěn)定后，改為糖尿病飲食。講解飲食治療的重要性。根據(jù)患者的身高體重，患者屬于消瘦體型。根據(jù)住院期間活動(dòng)量制定患者每天需要的總熱量2000千卡。主食量5-6量，蛋白質(zhì)2量（包括蛋、乳類、魚蝦豆制品）等，油不超過25克，鹽不超過6克，綠葉蔬菜不限制。每天定時(shí)、定量、定餐,8 堅(jiān)持餐后1-2小時(shí)運(yùn)動(dòng)，以散步為主，避免空腹運(yùn)動(dòng)，以降低餐后高血糖而防止低血糖。9 講解胰島素泵的工作原理，注意觀察制泵處皮膚，有無發(fā)

13、紅或發(fā)癢的情況，告知患者如做檢查如ct,磁共振、骨密度時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。10 如出現(xiàn)頭暈、大汗、心慌、心情煩躁、無力及時(shí)告知防止低血糖的發(fā)生。,11 每天應(yīng)多喝水，因夏天出汗過多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分。保持個(gè)人衛(wèi)生，早晚刷牙，晚上溫水洗腳，水溫不超過38度，選擇寬松棉線鞋襪，勤剪指甲。,胰島素注射注意事項(xiàng),使用中的胰島素不必放入冰箱，未開封的胰島素需放置于冰箱內(nèi)（2—8攝氏度），取出后需升溫后才可用。,注射胰島素前檢查胰島素是否在有

14、效期內(nèi)。開啟的胰島素有效期一個(gè)月。選擇合適的部位：臍周5cm以外，手臂上外側(cè)，大腿前外側(cè)，臀部。消毒皮膚（75%酒精），待酒精完全揮發(fā)后再注射。若為預(yù)混胰島素，需上下顛倒十次左右。選擇合適劑量：旋轉(zhuǎn)胰島素筆的末端調(diào)節(jié)按鈕，使箭頭對(duì)準(zhǔn)擬注射劑量的數(shù)字為保證將胰島素注射至皮下，若使用較長的筆用針頭或胰島素注射器注射時(shí)必須捏起皮膚并以45度角注射。大多數(shù)成人使用胰島素筆注射時(shí)，無需捏皮，直接注射即可。另外，將活塞完全推壓到底后，針頭應(yīng)

15、在皮膚內(nèi)停留10秒鐘，先拔出針頭再松開皮褶。,針頭一用一換定期更換注射部位：注射部位的輪換包括不同注射部位間的“大輪換”和同一注射部位內(nèi)的“小輪換”?！按筝啌Q”是指在腹部、手臂、大腿和臀部間的輪換注射，有兩種方法，一種是按照左邊一周，右邊一周的方法；另一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；而“小輪換”則要求與上次的注射點(diǎn)距離約1手指寬度，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。 用完的針頭不能隨意丟棄，必須放入加蓋的硬殼容器中，以免造成

16、污染。,,觀察有無低血糖反應(yīng)，如有強(qiáng)烈的饑餓感、心慌、手抖、冷汗、頭暈等不適，應(yīng)懷疑低血糖，立即測(cè)血糖，視情況喝糖水或進(jìn)高糖食物。,,該患者在住院期間，胰島素筆在常溫下保存，并做好登記。每次注射前核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)患者姓名、床號(hào)。選擇正確的注射部位為患者注射胰島素，定時(shí)更換針頭，并密切觀察患者血糖變化情況，及時(shí)通知醫(yī)師，正確調(diào)整胰島素用量。,急性并發(fā)癥,1 糖尿病酮癥酸中毒 結(jié)合此患者，患者來時(shí)有咳嗽咳痰的情況，說明是一個(gè)急性上呼

17、吸道感染的表現(xiàn)；化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞為13.38x10 9/L,也提示有感染的情況。另外化驗(yàn)生化示，酮體1.5mmol/L,血糖為20.71mmol/L.查動(dòng)脈血?dú)夥治?，PH值為7.342 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷3 糖尿病乳酸酸中毒 臨床上一般在乳酸超過5mmol時(shí)才稱為乳酸酸中毒。超過2mmol時(shí)稱為高乳酸性血癥。此患者查動(dòng)脈血?dú)庵禐?.6mmol,慢性并發(fā)癥,1 大血管病變 可累及心腦腎等一些比較大的器官和臟器

18、2 微血管的病變 例如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病等。此患者查眼底無異常3 周圍神經(jīng)病變 此患者經(jīng)常有乏力感，雙下肢麻木感就是其表現(xiàn)。4糖尿病足 是致殘的主要原因，嚴(yán)重者甚至截肢。,低血糖的表現(xiàn),1、低血糖時(shí)，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導(dǎo)致反應(yīng)性交血糖(蘇木杰效應(yīng))，造成血糖波動(dòng)，病情加重。2、長期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常

19、、癡呆等。 3、低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。,4、低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。低血糖的癥狀還表現(xiàn)會(huì)出心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。,低血糖

20、的處理,輕者可口服糖水，含糖飲料，或進(jìn)食糖果，餅干，面包，饅頭等即可緩解。重者或疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖60-100ML靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖靜脈滴注，必要時(shí)可用氫化可的松100MG或胰高糖0.5-1MG肌注或靜脈注射。神智不清者，切忌喂食避免呼吸道窒息,出院指導(dǎo),糖尿病是一種比較常見的有一定遺傳傾向的代謝疾病，是由于胰島功能不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的全身性疾病

21、。臨床上比較多見，且反復(fù)發(fā)作，因此給病人以正確的出院指導(dǎo)、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，是一項(xiàng)很重要的護(hù)理工作。,,1 心理護(hù)理了解病人的思想、生活和工作狀況，進(jìn)行必要的衛(wèi)生知識(shí)和有關(guān)糖尿病知識(shí)的宣教，使病人消除對(duì)本病的恐懼心理和悲觀情緒，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,,2 飲食指導(dǎo)糖尿病病人的飲食護(hù)理極為重要，控制碳水化合物的攝入，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。應(yīng)低糖飲食，多食營養(yǎng)豐富含多種維生素蛋白質(zhì)的食物。如:瘦肉、雞蛋、豆類及蔬菜等，三餐熱量

22、按早、午、晚各1/5、2/5、2/5分配。使病人及家屬了解飲食對(duì)疾病的重要性，從而使病人自覺控制飲食。,,3 測(cè)血糖教會(huì)病人及家屬自己測(cè)血糖，并告訴測(cè)血糖的方法及時(shí)間。,,4 注射胰島素教會(huì)病人及家屬熟練掌握胰島素注射方法、部位、時(shí)間以及注意事項(xiàng)。如有心悸、饑餓、出冷汗等，是低血糖反應(yīng)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食或飲糖水。,,5 降糖藥按醫(yī)囑定時(shí)定量服用降糖藥，不可隨意增減，并注意觀察療效及不良反應(yīng)，常用的磺脲類，雙胍類及α-糖酐酶抑制劑、前

23、二者要飯前30min服用，用藥期間如有皮疹或胃腸道癥狀如惡心、嘔吐等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治;后者應(yīng)與第一口飯同時(shí)服用，主要預(yù)防餐后高血糖的發(fā)生。,,6 預(yù)防感染因糖尿病病人機(jī)體抵抗力差，容易感染，應(yīng)少去公共場(chǎng)所，氣候變化時(shí)要及時(shí)增減衣服，如有感冒等要早期治療。,,7 注意個(gè)人衛(wèi)生糖尿病病人易生癤癰等，應(yīng)保持全身皮膚清潔，勤洗澡、勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持床單清潔。如發(fā)生皮膚感染應(yīng)及時(shí)治療，并保持口腔清潔，早晚刷牙，避免口腔疾患。,,8 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

24、　　肥胖是2型糖尿病的重要易患因素之一，同時(shí)體力活動(dòng)不足也可加重糖尿病病情，因此，糖尿病病人要定期測(cè)體質(zhì)量，使體質(zhì)量維持正常水平。方法是參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，每天堅(jiān)持30 min以上(應(yīng)根據(jù)病人情況、年齡、全身狀況等決定運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量)，一般不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，最適宜的運(yùn)動(dòng)方法是慢跑、散步、打太極拳、做操、游泳等。宜小運(yùn)動(dòng)量，關(guān)鍵是持之以恒。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1 h為宜。如注射胰島素的病人，運(yùn)動(dòng)前最好注射在腹部，此處比四肢皮下吸

25、收慢，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)，能起到增強(qiáng)體質(zhì)、減輕體質(zhì)量、增加能量消耗的作用，從而間接起到控制血糖，穩(wěn)定病情的作用,,.9足部護(hù)理指導(dǎo)　　糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，因此應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理，平時(shí)注意足部衛(wèi)生，勤換鞋襪，鞋宜稍大且寬松柔軟，鞋內(nèi)干燥、清潔，鞋墊平穩(wěn)，保暖性能好，堅(jiān)持每天溫水泡腳，最好做到每天局部按摩1次，時(shí)間20 min～30 min，不能赤腳走路，不宜用熱水袋或電褥取暖，防止足部燙傷。禁止穿緊身衣褲，以免影響足部血循環(huán)。每天