瓣膜性心臟病護理查房

1、婁底市中心醫(yī)院十八病室護理查房,2016年8月31日,病 例 資 料,現(xiàn)病史：96床，李新春，女，53歲。因活動后胸悶氣促 10余年，加重半月于2016年8月25日09 ；50步行入院。入院查體：T 36.1℃，P76次/分，R20次/分，BP108/84mmHg，雙肺呼吸音可，可聞及雙下肺少量濕羅音。心率88次/分，房顫律，可聞及二尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常。,,,2

2、016-07-24輔助檢查109,我院心臟彩超示雙房增大，左室舒張功能減低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺動脈高壓（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒張末期內(nèi)徑44.9mm。急測血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.97×109/L↓，中性粒細胞比率47.8%↓。心肌酶示：谷草轉(zhuǎn)氨酶87u/L↑。腎功能正常。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶86u/L↑。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。,

3、,,,,,,,入院后予病重，間斷吸氧，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)，D2聚體，肌鈣蛋白，胸片，心臟彩超等）。低分子肝素鈣抗凝，改善循環(huán)，利尿，硝普鈉擴張血管，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。目前患者仍偶有胸悶氣促。,入院診斷,①、瓣膜性心臟病，心功能3級 二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中） 肺動脈高壓（中）②、肺部感染,,護 理 問 題,1、舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)

4、重心律失常3、心輸出量減少：與心律失常有關(guān)4、有外傷的危險 與胸悶，氣促有關(guān)5、活動耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)6、有洋地黃中毒的危險：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)7、有皮膚受損的可能：與水腫，營養(yǎng)不良有關(guān)8、睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量10、潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動量減少，腸蠕動減慢；進食少， 飲食結(jié)構(gòu)欠合理 11、知識缺乏：與信息來源、個人認知能力受限有

5、關(guān) 12、有電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿劑應(yīng)用，攝入減少有關(guān),,C 1、舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間病人的舒適感增加護理措施：1、采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位 2、遵醫(yī)囑給予吸氧，強心，利尿等處理 3、保持床單元整潔，干燥 4、保持各管道長度適宜，防止?fàn)坷?5、做好生活護理及基礎(chǔ)護理,護 理 措 施,,2、潛在并發(fā)癥

6、：嚴(yán)重心律失常 護理目標(biāo)：住院期間嚴(yán)密監(jiān)護及處理 。護理措施：1、安置病人于監(jiān)護室，予心電監(jiān)護 2、絕對臥床休息，安慰病人消除緊張情緒 3、氧氣吸入2~4L/分 4、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng) 5、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化 6、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休 息

7、 7、備齊搶救藥品與器材，隨時準(zhǔn)備急救,護 理 措 施,,3、心輸出量減少：與心律失常有關(guān)護理目標(biāo):病人1~2周內(nèi)能維持良好的心輸出量護理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命 2、吸氧據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量 3、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用 4、動態(tài)心監(jiān)護，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意電解質(zhì)變化 5、備好急救藥品

8、及器材，對室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進一步生命支持療法。,護 理 措 施,,4、有外傷的危險 與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān) 護理目標(biāo)： 病人處于安全的環(huán)境，不發(fā)生外傷。 護理措施 ：1、正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓勵病人尋找?guī)椭！?3、加床欄，防止病人墜床。 4、經(jīng)常巡視病人，必要時給予關(guān)心和幫助,護 理 措 施,,5、活動耐力降低：與心輸出量

9、減少有關(guān)護理目標(biāo)：病人一周內(nèi)活動有所增加護理措施：1、合理安排活動計劃，兩次活動之間要有充 分休息時間 2、與病人商訂活動計劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈為準(zhǔn)則 3、必要時協(xié)助生活護理，做好基礎(chǔ)護理 4、遵醫(yī)囑吸氧 5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng),護 理 措 施,,6、有洋地黃中

10、毒的危險：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān) 護理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密監(jiān)測，減少或避免發(fā)生藥物副作用護理措施 ：1，給藥時間，劑量要準(zhǔn)確 2，應(yīng)用洋地黃藥物前后，監(jiān)測脈搏，心率，心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥 3，觀察病人飲食情況，有無惡心，色覺異常 4，監(jiān)測血鉀，血鈉濃度 5，避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）

11、 6，了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素，肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重損傷，低鉀低鎂，缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒） 7，如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)即停用洋地黃 8，囑患者若漏服洋地黃，不要補服,護 理 措 施,,7、有皮膚受損的可能：與水腫，營養(yǎng)不良有關(guān)護理目標(biāo):1，病人一天內(nèi)了解預(yù)防措施 2，臥床期間不發(fā)生褥瘡

12、護理措施：1，評估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度 2，定時翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮膚護理，溫水擦浴 4，保持床單元清潔，平整 5，向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素,護 理 措 施,,8、睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)護理目標(biāo)：1、病人一日內(nèi)能描述促進睡眠方法

13、 2、病人夜間能連續(xù)睡眠6-7小時．護理措施：1、減少病人白天睡眠時間 2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護理，溫水泡腳 3、調(diào)整治療和護理計劃，避免夜間干擾病人

14、 4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜 5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物，觀察療效 6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適,護 理 措 施,,9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 護理目標(biāo)：1，心功能改善，不適減輕或消失 2，患者1-2周內(nèi)食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施： 1，與營養(yǎng)師合作，制定合理的飲食計劃，注意食物的色香味美 2，

15、病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用 3，做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進食環(huán)境,護 理 措 施,,10、潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動量減少，腸蠕動減慢；進食少，飲食結(jié)構(gòu)欠合理 護理目標(biāo)：1，建立定時排便的習(xí)慣 2，住院期間病人不因排便而發(fā)生意外護理措施：1，為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境 2，囑病

16、人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動 3，飲食中增加纖維素含量 4，督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制便秘，且避免用力排便 5，指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時給予緩瀉劑灌腸 6，排便前和排便時，腹部作順時針按摩5-10分鐘,護 理 措 施,,11、知識缺乏：與信息來源、個人認知能力受限有關(guān) 護理目標(biāo)：

17、1、一周內(nèi)病人能夠描述疾病發(fā)生的原因2、病人住院期間所用藥物的用法及注意事項能簡要說明護理措施：1：向病人講解疾病有關(guān)知識，包括病因、治療、藥物作用于副作用 2、向病人簡單介紹應(yīng)用儀器的目的及注意事項3、教會病人自測脈搏的方法，告知其正常范圍，發(fā)現(xiàn)節(jié)律及頻率異常要告訴醫(yī)護人員 4、指導(dǎo)病人避免再次發(fā)生心律失常應(yīng)采取的措施：如心動過緩的病人排便不能屏氣用力，心動過速的病人避免攝

18、入刺激性食物 5、讓病人了解自我保健的重要性，保持樂觀情緒 6、告知病人飲食的重要性，避免刺激性食物，宜低鹽低脂，清淡易消化食物 7、指導(dǎo)病人合理活動，以不引起不適癥狀為宜 8、指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)簡單心肺復(fù)蘇的知識,護 理 措 施,,12、有電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿劑應(yīng)用，攝入減少有關(guān) 護理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密觀察，不發(fā)生電解質(zhì)紊亂

19、護理措施： 1，應(yīng)用利尿劑后觀察尿量的變化，鼓勵病人多食富含鉀的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，講解治療飲食的重要性，給予飲食指導(dǎo) 3，定期復(fù)測電解質(zhì)的變化，及時了解病人主訴和體征 4，告訴病人電解質(zhì)紊亂的常見癥狀和體征，如有異常及時將信息反饋給醫(yī)護人員,護 理 措 施,瓣膜性心臟病的定義：,由炎癥、粘液變

20、性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。,,病 因 及 流 行 病 學(xué),①、炎癥 風(fēng)濕性炎癥最多見②、粘液性變性③、退行性改變④、先天性畸形⑤、老年人瓣膜鈣化日益增多,★臨床上風(fēng)心病是心瓣膜病最常見的類型。該病多發(fā)生于20~40歲青中年，女性為主。二尖瓣損害占65~80%主動脈瓣占20~35%三尖瓣5%肺動脈1%病變時同時累及兩個以