白蛋白的合理使用

1、,人血白蛋白的合理使用北京世紀壇醫(yī)院 臨床藥學組梁瑤2014年4月8日,,介紹作用臨床應用不良反應使用誤區(qū)爭議及相關研究,你了解人血白蛋白嗎？,血漿蛋白分為白蛋白和球蛋白，其中白蛋白占60%左右，能提供近80%的膠體滲透壓。人血白蛋白（human sero albumin，HAS）是從健康人血液中經低溫乙醇蛋白分離法提取經病毒滅活后制成。它是含有585個氨基酸殘基的單鏈多肽正常范圍35-55g/L,,規(guī)格有5%，1

2、0%，20%，25%四種,生理作用,擴容和維持膠體滲透壓 白蛋白具有很強的結合水的能力( 18 mL/ g ) ,可在血管內保留4 h, 其在體內的半衰期為18 d~ 21 d運輸功能 白蛋白帶負電荷，結合陽離子，也是脂肪酸，激素，膽紅素等重要運輸蛋白內皮穩(wěn)定作用 白蛋白減輕活性氧和氮物種誘導的內皮損傷自由基清除劑 結合有毒物質，在膿毒血癥中發(fā)揮作用 營養(yǎng)供給 可與組織蛋白相互轉化，

3、氮代謝障礙時可作為氮源為組織提供營養(yǎng),臨床應用,說明書1失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克。2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.低蛋白血癥的防治。5.新生兒高膽紅素血癥。6.用于心肺分流術、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征,臨床應用,UHC指南（美國大學聯(lián)合會）大面積燒傷24 h后急性創(chuàng)傷性休克成人急性呼吸窘迫綜合征血液置換治療腎透析嚴重的低蛋白血癥腹水急性肝功能衰

4、竭伴肝昏迷 不合理的臨床應用為補充營養(yǎng),治療腎病綜合征、慢性肝硬化。,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,多科室，多系統(tǒng)疾病，使用廣泛,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,劑量與療程無統(tǒng)一規(guī)范,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,用藥指征不明確,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,符合說明書與指南使用標準的少,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,用藥理由不充分,,,,,,,,人血白蛋白供應緊張原因剖析,替代性需求旺盛基礎需求遞增沒有替代品醫(yī)療信息不對稱

5、,假人血白蛋白一度泛濫,2007年6月吉林藥監(jiān)局發(fā)現共有18家醫(yī)院適用假人血白蛋白2013年5月公安機關破獲一起大型制賣假人血白蛋白團伙，已銷售8000余瓶,不良反應,過敏樣反應熱原樣反應精神障礙腎功能改變喉頭水腫消化道出血可因高滲作用，導致脫水，循環(huán)負荷增加，心力衰竭，肺水腫，組織水腫，及稀釋性凝血障礙等副作用,使用誤區(qū),作為低白蛋白血癥病人的營養(yǎng)補充劑作為健康人群的營養(yǎng)補充劑提高機體免疫力促進傷口愈合提高患者

6、生存率液體治療 在一些病理情況下(如嚴重創(chuàng)傷、手術、感染或ARDS等),血管內皮功能受損,白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中,水也隨之從血管內轉移到組織液,引起組織水腫和灌注下降,加重組織氧供需失衡,使病情更加惡化,白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥,支持觀點：血漿白蛋白含量與其死亡危險呈負相關白蛋白低于25g/l的危重病人并發(fā)癥會提高4倍，病死率提高6倍 國內黎介壽院士和李維勤教授等發(fā)現嚴重感染的危重患者，HS

7、A 水平＞ 35g /L，病死率為0; 而HSA水平＜ 20g /L，病死率高達54%一項大型薈萃分析，包括90 個分析低蛋白血癥對預后的預測性試驗和9 個研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對照試驗發(fā)現，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10 g /L，其病死率增加37%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，因為白蛋白是人體生理組成成分，所以其不良反應的發(fā)生率遠遠低于通過人工方法制備的擴容液人工膠體,白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥,反對觀點：

8、1998年Cochrane創(chuàng)傷組應用Meta分析對白蛋白使用作了系統(tǒng)評價,他們薈萃分析了30篇隨機對照研究共1419例病人,數據顯示每使用白蛋白治療100例危重患者,就會增加6例死亡,強烈提示危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率。Koretz回顧分析了伴有低蛋白血癥患者在接受營養(yǎng)支持的同時, 靜脈應用該藥的效果。結果顯示, 盡管輸注該藥可提高血清白蛋白的水平, 但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果。常規(guī)應用人血白蛋白來改善患者的低蛋白血

9、癥是不值得推薦的,外科術后常規(guī)使用白蛋白,支持： 外科手術后低白蛋白血癥患者的并發(fā)癥多于對照組，血清白蛋白是機體營養(yǎng)情況的一個指標，低營養(yǎng)的低蛋白血癥可造成創(chuàng)面愈合不良，因此低蛋白血癥更容易造成切口裂開，吻合口簍等并發(fā)癥[3],術后常規(guī)使用白蛋白,反對： 腹部外科術后應用白蛋白營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥沒有改善，治療費用明顯升高。[2]Torchia等對結腸癌手術治療的154例病人分析了輸白蛋白制劑對手術后感染的影響。結果顯示輸注白蛋白

10、還明顯增加了結腸癌術后感染的發(fā)生率[4]D‘Angio[sl對包括臨床研究和動物試驗的有關文獻分析，主要集中在病人輸注外源性白蛋白的意義。結果顯示，白蛋白的應用并投有減少并發(fā)癥的發(fā)生率,白蛋白與晶體液,澳大利亞和新西蘭危重醫(yī)學學會, 共完成了6 997例病人的雙盲隨機對照研究(生理氯化鈉組3 500例, 白蛋白組3497例), 結果發(fā)現, 兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)生率、住院時間和ICU 時間、機械通氣時間、腎臟替代治療時間等方面

11、無統(tǒng)計學差異 SAFE研究人血白蛋白和生理鹽水在危重患者液體復蘇中的作用，結果在第28d的觀察期結束后, 人血白蛋白組和對照組由于各種原因導致的死亡率無明顯差異。,白蛋白與膠體液,對于低血容量血癥患者， 為了補充血容量, 人工膠體(如706代血漿、右旋糖酐)等為首選藥物, 而人血白蛋白僅為備選藥物。人工膠體在擴容效果上優(yōu)于白蛋白, 認為白蛋白不應作為外科病人手術后常規(guī)體液治療的選擇Choi YS HSA與羥乙基淀粉等比較，療效

12、相當，甚至HSA組的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均處于劣勢 一項納入了227例肝膽外科手術患者的研究表明，隨機分為萬文組和白蛋白組，研究結果表明，術后兩組患者的血漿白蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。萬文組術后進食天數及住院天數少于白蛋白組，且費用降低。,全球首例比較白蛋白和人工膠體并發(fā)癥的試驗,START選擇術前血清白蛋白水平在30g/ L 以上的腹部中等以上手術后患者, 術后分別使用20%H SA 或6% 羥乙基淀粉觀察指標：兩組

13、間術后28d 內手術并發(fā)癥發(fā)生率，ICU 停留時間，術后住院時間，機械通氣時間結論：腹部中等以上手術后應用6%羥乙基淀粉在預防手術后并發(fā)癥方面與20%HSA 效果相當,其他研究結果,Spiess等[3]通過研究發(fā)現，外源性人血白蛋白輸入人體后經過分解并且重新合成自身蛋白質的再利用率相當低 Natsch回顧了四年的病例認為HA的適應癥為低蛋白血癥<15的患者。早期腸內營養(yǎng)在膽道外科患者術后的臨床應用，補充營養(yǎng)可選擇腸內

14、營養(yǎng),其他研究結果,在膿毒血癥和肝硬化中用白蛋白做液體治療也無明顯益處羥乙基淀粉(130/0.4)對腹部大型手術術后血漿白蛋白濃度的影響人血白蛋白> 20g/d 對微小病變腎病綜合征患者臨床過程產生的不利影響十分明顯, 而人血白蛋白用量< 10g/d時則主要表現為良好的治療效應,白蛋白的顯著效果,肝硬化腹水患者在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應用Martin 等發(fā)現對于急性肺損傷患者，使用速尿聯(lián)合白蛋白，比僅使用速

15、尿的患者在24 h 的氧合指數，心臟指數都有顯著改善。Sort 等采用白蛋白聯(lián)合抗生素，可減少肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的腎損壞和病死率。在使用MARS( 分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，使用含有白蛋白的透析液) 治療4 000多位患有肝機能異?；蛩ソ叩幕颊哌^程表明白蛋白對提高腎功能和血液動力學有療效，并減少大腦水腫和肝性腦病的發(fā)生,合理使用建議,明確用藥指征和不合理用藥情況避免將白蛋白用作一線容量擴充劑用于體液治療改進健康觀念節(jié)約

16、衛(wèi)生資源從正規(guī)渠道購進，嚴把質量關建立，完善臨床白蛋白的審批制度對相關醫(yī)護人員進行白蛋白合理使用教育制定符合本院的白蛋白專家共識加強白蛋白合理使用規(guī)范,正確使用白蛋白,用法：推注和滴注；滴注速度在2ml/min內，在開始前15分鐘尤其緩慢，逐漸增加到上述速度用量：白蛋白（g）=（期望值-現有值）g/L*2*血漿容量（L）注意事項：過敏，嚴重貧血嚴重貧血，心衰，孕婦慎用；不可與蛋白水解酶，血管收縮藥，酒精同用；嚴禁凍結,

17、建立白蛋白合理用藥指征體系,合理用藥評價小組（藥師，醫(yī)師，經濟師）對評價對象的合理屬性進行分解 適應癥選擇，用法用量，經濟學評價，有效性和安全性評價建立評估指標 適應癥：優(yōu): 符合藥品說明書或人血白蛋白臨床應用指南；中：用藥基本合理，符合循證醫(yī)學或專家共識；劣：營養(yǎng)補充，促進傷口愈合，提高機體免疫 用法用量：療程，劑量和并用藥物。如與利尿劑，其他能量補充藥 經濟學評價：采取成本—效果分析方法

18、 有效和安全性評價：優(yōu)：治愈，有效，無不良反應；良：治愈，有效，一般不良反應；劣：無效，死亡，嚴重不良反應,參考文獻,[1]王小紅.白蛋白在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應用[J].中國現代醫(yī)藥雜志,2008,6(10)[2]李向陽.腹部外科術后腸外營養(yǎng)支持時補充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2006,35(4)[3] Brown RO, Bradley JE,BekemeyerWB,et a 1.Effect of alb

19、umin supplementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.CritC are Med,1988;1 6( 12 ):117[4] Torchia MG,D anzinger RG.P erioperative blood tra n sfu sion and albumin ’administration are indepen dent risk fa

20、ctors for the development of post operative infection safter colorectals urgery.C an JS ur g, 2 000;43(3)，21[5]景炳文，急危重病應用人血白蛋白的評價[J].內科急危重癥雜志，2012，18（4）,參考文獻,林華.人血白蛋白不是救命稻草郭曉峰.人血白蛋白的合理使用[J],海峽藥學，2012,24(12)孫世光.人血白蛋白的臨