人血白蛋白在nicu低白蛋白血癥患者中療效的分析

1、人血白蛋白在NICU低白蛋白血癥患者中療效的分析,專 業(yè)：神經(jīng)外科學(xué)學(xué) 生：樊帥帥導(dǎo) 師：萬大海,,目 錄,立論依據(jù)研究目標(biāo)研究內(nèi)容技術(shù)路線研究方法擬解決的關(guān)鍵問題,可行性分析創(chuàng)新之處預(yù)期研究結(jié)果,立論依據(jù)-研究背景,低白蛋白血癥為NICU患者常見的合并癥。研究證實(shí),在急、慢性疾病時 ，血漿白蛋白含量與其死亡危險呈負(fù)相關(guān)。低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預(yù)后 ，血清白蛋白水平 < 2. 0g/ dl ，患者

2、死亡率幾乎是100 %。一項有關(guān)特殊納入標(biāo)準(zhǔn)的隊列研究的系統(tǒng)評價提示 ，血漿白蛋白每下降 2. 5g/ L ，死亡危險性增加 24 %～56 %；調(diào)整了危險因素和基礎(chǔ)疾病以后 ，這種危險依然存在。 人血白蛋白已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥的治療,但具體的療效情況缺乏證據(jù)支持。,治療機(jī)制,白蛋白主要通過提高血液膠體滲透壓達(dá)到腦組織脫水降低顱內(nèi)壓的效果，并且白蛋白能在血漿中較長時間地維持較高濃度起到擴(kuò)容效果，因此不會引起低血壓。 血清白蛋

3、白可被細(xì)胞的溶酶體所利用，并能防止和減輕細(xì)胞體與細(xì)胞核的腫脹及細(xì)胞漿的微量空泡形成，從而具有保護(hù)腦細(xì)胞的作用 。自由基清除劑 Hlliwll等在實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)，白蛋白是一種較強(qiáng)的氧自由基清除劑，主要是通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用 。,與多種離子的結(jié)合作用 白蛋白是血漿中最重要的運(yùn)輸?shù)鞍?，能轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸、激素、酶、微量元素、膽汁鹽、藥物等多種物質(zhì) 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循環(huán)量， 對于失血、創(chuàng)傷、手術(shù)或燒傷

4、所致的各種休克均有明顯療效，白蛋白的擴(kuò)容作用是晶體的5倍。 抑制血小板的聚集作用Anker等在實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)白蛋白可通過結(jié)合并抑制環(huán)氧化酶系統(tǒng)而阻止血小板聚集，除此之外尚能通過抑制花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶和中和Xa因子來進(jìn)一步發(fā)揮其抑制作用，有效地改善腦損傷區(qū)局部微循環(huán)。,治療機(jī)制,治療機(jī)制,信號分子作用 血漿白蛋白可能是星形細(xì)胞中一種ca2+信號和DNA合成的誘導(dǎo)成分 。營養(yǎng)作用 組織蛋白質(zhì)和血漿蛋白質(zhì)存在著動力平衡，可以互相轉(zhuǎn)化，在氮代

5、謝發(fā)生障礙時，白蛋白可作為機(jī)體內(nèi)的氮源，為各種組織提供蛋白營養(yǎng)。 其他，維持酸堿平衡及調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。,國內(nèi)外研究,人血白蛋白在蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有腦血管痙攣治療方面可降低死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。在腦梗塞治療方面，可降低腦梗死的面積及保護(hù)神經(jīng)功能。腦出血治療方面，可促進(jìn)血腫吸收、減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能。（脫水、改善微循環(huán)、自由基清除）,國內(nèi)外研究,一項系統(tǒng)回顧分析，量化了白蛋白在處理如外傷或手術(shù)引起的低血容量、 燒傷和低蛋白血癥等患者時

6、對病死率的影響， 其結(jié)論是沒有證據(jù)證實(shí)白蛋白可以減少病死率， 反而強(qiáng)烈提示使用白蛋白會增加死亡危險。ICU低白蛋白血癥患者應(yīng)用人血白蛋白，能升高患者血漿白蛋白濃度，但不能糾正低白蛋白血癥，對病死率無明顯改善。（快速擴(kuò)容導(dǎo)致心衰、加重肺水腫、腦水腫、增加腎臟負(fù)擔(dān)、影響鈉排泄造成電解質(zhì)紊亂）,爭議,NICU低白蛋白血癥患者遵循哪種治療指南？據(jù)一項系統(tǒng)回顧分析， 血漿白蛋白水平每下降2.5g∕L， 可增加 24 %～56 %的死亡危險，

7、 可見危重癥患者的病死率與血漿白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。但是， 這個觀察結(jié)果是否意味著低白蛋白血癥就應(yīng)該接受白蛋白治療？人血白蛋白能否糾正低白蛋白血癥？糾正了低白蛋白血癥，病死率就一定能降低嗎？ 如果沒有病情改善的證據(jù)， 就難以證明刻意將血清白蛋白值維持在正常范圍是正確的。,研究目標(biāo),分析人血白蛋白能否糾正NICU患者的低蛋白血癥。（血清白蛋白濃度改變情況、低白蛋白水平持續(xù)時間長短）評價人血白蛋白在NICU低白蛋白血癥領(lǐng)域的治療效果。（病死

8、率、住院時間、住NICU時間、APACHE評分、并發(fā)癥的比較）,,,,研究內(nèi)容,收集2013-1-1到2014-12-31入住山大一院NICU患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.血清白蛋白水平低于30g∕L納入研究；2.GCS評分低于12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)重肝功能損害；2.腫瘤晚期；3.住院時間小于24h。根據(jù)是否使用人血白蛋白將患者分為人血白蛋白組和非人血白蛋白組，先對兩組患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、APACHE評分、伴發(fā)疾病評分、既往病

9、史評分、GCS評分、白蛋白水平、手術(shù)情況等采用t-檢驗或者卡方檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。通過比較兩組患者白蛋白濃度的變化及預(yù)后，分析評價人血白蛋白能否糾正低白蛋白血癥及改善預(yù)后。,研究方法及技術(shù)路線,,,,擬解決的關(guān)鍵問題,收集NICU患者完整的病例資料。 盡可能篩選出影響NICU預(yù)后及白蛋白濃度的所有因素 。非處理因素在兩組內(nèi)的分布可能不均衡，需要在分析階段對構(gòu)成混雜的非處理因素進(jìn)行調(diào)整 。選用適宜的統(tǒng)計學(xué)方法完成對數(shù)

10、據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理,可行性分析,（1）山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)外科設(shè)有NICU，收治患者數(shù)量較多，并且能夠取得患者完整的病例資料。（2）本人已經(jīng)查閱大量相關(guān)中外文獻(xiàn)，深刻了解了白蛋白的化學(xué)、物理及生物特性、生理功能及應(yīng)用、代謝及病理特點(diǎn)等。（3）研一期間學(xué)習(xí)了統(tǒng)計學(xué)軟件的理論知識和操作應(yīng)用。,創(chuàng)新之處,為人血白蛋白在NICU低白蛋白血癥領(lǐng)域的應(yīng)用提供理論依據(jù)。指導(dǎo)人血白蛋白在臨床上的應(yīng)用，規(guī)范神經(jīng)外科危重癥管理。避免過度醫(yī)療及醫(yī)療資

11、源的浪費(fèi)。,預(yù)期的研究結(jié)果,獲得應(yīng)用人血白蛋白與NICU低白蛋白血癥預(yù)后之間的關(guān)系。 （影響那些預(yù)后指標(biāo)）評價人血白蛋白在糾正NICU低白蛋白血癥方面的效果。,參考文獻(xiàn),1.童道明，廖杰芳，編著．昏迷的診斷與處理[M]．北京，人民軍醫(yī)出版社。1992，204—225．2. Emerson TE．Crit Care Med，1989，(17)：690．3. Let a1．J Neurosurg，1997，(87)：595． 4.

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