甲狀腺出血急救

1、,,,,,,病例分析———,甲狀腺術(shù)后出血,麗水市中心醫(yī)院手術(shù)室劉蘇慧,病史回顧,患者：邱文杰，男，57歲，身高169cm，89kg，因“口干多飲多尿3年，加重2月”于2016-01-12收住我院內(nèi)分泌科。查體：BP153/91mmHg，甲狀腺彩超：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界不清，伴鈣化，彈性評分3-4分，頸部淋巴結(jié)可見強(qiáng)光點(diǎn)回聲，考慮甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，既往有“高血壓”病史2年，,病史回顧,2016-01-21

2、日14:30行雙側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+右側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃+右側(cè)方頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。23:00患者咳嗽后突發(fā)頸部腫脹，自覺呼吸費(fèi)力，引流管引流欠通暢。2016-1-22 23:20 值班護(hù)士接到急診電話——“有一個甲狀腺術(shù)后病人過來做頸部清創(chuàng)術(shù)”,病史回顧,2016-1-22 23:25 主治醫(yī)師護(hù)送病人到手術(shù)室門口，病人端坐呼吸，呼吸困難，面色發(fā)紺。值班護(hù)士同主治醫(yī)師簡單緊急交接，同工人將病人護(hù)送至1#手術(shù)間，安置手術(shù)

3、床上。病人極度呼吸困難，拒絕平臥。 2016-1-22 23:27 主任醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室，立即按到病人剪開切口吸除血凝塊。2016-1-22 23:28 患者突發(fā)呼吸、心跳驟停，立即復(fù)蘇、胸外按壓，開放切口頸部減張后行氣管插管2016-1-22 23:30 心肺復(fù)蘇成功，給予頸部血腫清創(chuàng)術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。,甲狀腺周圍血管,甲狀腺血流量約 100-150ml/min。 手術(shù)后一旦結(jié)扎線脫落, 出血速度快, 數(shù)分鐘內(nèi)就能

4、迅速產(chǎn)生明顯的局部壓迫癥狀, 引起呼吸困難而窒息。,周庚寅, 覺道健.甲狀腺病理與臨床[ M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.12.,甲狀腺周圍血管,甲狀腺最下 動脈出現(xiàn)率為13.5%,頭臂干為常見起點(diǎn),占73.9%。手術(shù)時應(yīng)充分注意該動脈的存在。,《臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志》, 1985(4),各國出血率比較,World J.Surg. 2004, 28(3): 271-276.Clinical and Experimental O

5、torhinolaryngology 2009,2(2):72-77.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009,266:1945–1952.British Journal of Surgery. 2012; 99: 373–379.Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands[M]. New York: Springer-Verlag, 2007: 85-86.

6、張雪芹,李淑芳.甲狀腺術(shù)后麻醉蘇醒期大出血的急救及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,13(26):178-179.,甲狀腺術(shù)后出血,術(shù)后最嚴(yán)重、最兇險的并發(fā)癥一般多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術(shù)后的24-48h之間出血50ml即可造成氣管壓迫癥狀，出血>100ml可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息因出血死亡率：0.07~0.30%,Cichon S，Anielski R，Orlicki P，et al. Post-thyroide

7、ctomy hemorrhage. Przegl Lek，2002，59（7）：489.,原因,誘因,甲狀腺出血的手術(shù)配合,1.房間準(zhǔn)備：接到手術(shù)通知后迅速安排急診手術(shù)間，將室溫設(shè)定在２５℃左右物品準(zhǔn)備：常規(guī)的大包，手包、 大碗、甲特等，2B407倒刺線，4-0微喬線8針裝，6-0佳休，止血用物（S-100，奇特邦，速即紗），高壓瓶，負(fù)壓球（備用），及４－０、５－０普里靈線，準(zhǔn)備溫生理鹽水、平衡液、,甲狀腺出血的手術(shù)配合,建立足夠的靜

8、脈通道: 立即在上肢建立兩條以上外周靜脈通道，配合麻醉師行氣管插管。準(zhǔn)備２個墻式吸引器并處于備用狀態(tài)，備除顫儀。術(shù)中嚴(yán)密觀察SPO2，心律，血壓的變化。,,,經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)！,術(shù)前評估,了解有無出血傾向長期服用抗凝藥如阿司匹林、華法林、波立維長期服用活血化瘀藥物如銀杏葉、丹參、血栓通等避免女性經(jīng)期手術(shù),術(shù)中,精細(xì)化解剖甲狀腺各級血管充分暴露和游離，分支結(jié)扎或凝閉，避免大塊結(jié)扎；關(guān)切口之前仔細(xì)止血，遇有可疑出血或滲血，及時縫扎；

9、,術(shù)中,引流管放置時避免與焦痂面接觸；引流管在頸闊肌和帶狀肌之間要留有側(cè)孔；引流管在切口縫好后要及時打開負(fù)壓；如滲血較多可以給予止血藥；超聲刀使用次數(shù)，及時更換；,術(shù)后復(fù)蘇室,嚴(yán)密觀察引流情況引流量>100ml或者為0；引流速度>50ml/h；引流液出現(xiàn)凝血塊；切口敷料滲血等情況時及時通知主管醫(yī)生觀察頸部是否腫脹，呼吸是否通暢拔管時嚴(yán)密觀察，盡量避免劇烈嗆咳給予止吐劑減少術(shù)后嘔吐發(fā)生了解患者有無憋尿及其它影

10、響血管內(nèi)壓力情況,術(shù)后病房,床邊備氣切包，吸引器；嚴(yán)密觀察引流、保持引流持續(xù)負(fù)壓通暢；觀察頸部有無腫脹、呼吸情況避免突然劇烈的咳嗽、打噴嚏；止吐劑減少嘔吐；避免排便或排尿時用力屏氣避免劇烈的頸部、胸部（腔鏡）運(yùn)動術(shù)后拔管輕柔，拔管后避免頸部或胸部（腔鏡)過多活動，觀察至少2小時后方可出院,術(shù)后出血處理,引流量增加，或出現(xiàn)凝血塊，頸部沒有腫脹，應(yīng)嚴(yán)密觀察，使用止血藥物，血量仍然進(jìn)行性增加需要手術(shù)處理；頸部出現(xiàn)腫脹，患者呼吸困難，

11、需要及時拆除縫線，敞開切口，緊急手術(shù)！必要時氣管切開！晚期頸部的小血腫，與患者充分溝通后，為不影響頸部美觀，可手術(shù)行血腫清除，以防術(shù)后頸部粘連,二次手術(shù)止血要點(diǎn),頸部血腫清除，可以行頸叢麻醉清除血塊，沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)尋找有無活動性出血可疑血管予以結(jié)扎或縫扎，肌層滲血予以縫合、電凝如果滲血較多，可在頸闊肌與帶狀肌之間再放置一根引流管負(fù)壓引流,小結(jié),甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，處置不當(dāng)，危及生命！因甲狀腺術(shù)后出血病情緊