生殖激素檢查在婦產(chǎn)科中的臨床意義

1、生殖激素測定的臨床意義,市婦幼保健院 婦科內(nèi)分泌,,下丘腦-垂體-卵巢構(gòu)成一個軸系（HPOA），下丘腦調(diào)節(jié)垂體功能，垂體調(diào)節(jié)卵巢功能，卵巢激素再作用于多種靶器官如子宮等，同時卵巢激素對下丘腦-垂體有正、負反饋調(diào)節(jié)作用。HPOA的功能正常，是維持女性生育功能的基本條件之一。,,月經(jīng)的正常生理、卵子的發(fā)育成熟、受精、早期胚胎的著床發(fā)育，均是在內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下進行的，有賴于體內(nèi)正常的內(nèi)分泌環(huán)境。,,正常女性卵巢每月經(jīng)歷1次周期性變

2、化。在卵泡早期，血清卵泡刺激素（FSH）水平逐漸升高，卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集，F(xiàn)SH使顆粒細胞繼續(xù)增殖，激活顆粒細胞的細胞色素P450芳香化酶，促進雌二醇（E2）的合成與釋放。,,到月經(jīng)周期第7天，被募集的發(fā)育卵泡群，F(xiàn)SH閾值最低的卵泡優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡，優(yōu)勢卵泡生成和分泌更多的E2，反饋抑制了垂體FSH的分泌，使其它卵泡逐漸退化。優(yōu)勢卵泡決定了該周期卵泡期的期限，血清及卵泡液E2水平與優(yōu)勢卵泡的體積呈正相關(guān)關(guān)系。,,月經(jīng)周期第

3、11～13天，優(yōu)勢卵泡迅速增大，分泌E2，達到300pg/ml（1100pmol/L）左右，由于E2高峰的正反饋作用，垂體大量釋放黃體生成素（LH）及FSH，使卵母細胞最終成熟并發(fā)生排卵。排卵后的優(yōu)勢卵泡壁細胞結(jié)構(gòu)重組，顆粒細胞與卵泡內(nèi)膜細胞黃素化，約在排卵后5天內(nèi)先后形成血體及黃體，黃體可生成與分泌孕酮（P）及E2，為接納孕卵著床及維持早期胚胎發(fā)育做準備.,,排卵后5～10天黃體功能最旺盛。若卵子未受精，黃體的壽命為14?2天，黃體退

4、化使血E2、P水平下降，F(xiàn)SH水平又升高，新的卵巢周期開始；若卵子受精著床，則黃體在人絨毛膜促性腺激素（HCG）作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個月末才退化。,,檢測女性H-P-O-A各激素的水平，對不孕癥的病因診斷、療效觀察、預后判斷及生殖生理作用機制的研究具有重要意義。,,激素水平的測定一般抽取外周血檢驗，常用方法有放射免疫測定法和化學發(fā)光法。,,一、性激素6項測定要求 1．血清生殖激素檢查前至少1個月內(nèi)未用過性激素類藥物，避免影

5、響檢查結(jié)果（雌孕激素治療或促排卵治療后復查除外）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜（EM）厚度＜5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。,,2．按臨床需要檢查    ⑴基礎(chǔ)性激素：月經(jīng)周期2～5天測定性激素稱為基礎(chǔ)性激素測定。基礎(chǔ)LH、FSH、E2測定時間應(yīng)選擇月經(jīng)周期2～5天進行，第3天最佳；周期短于28天者，檢查時間不超過第3天，周期＞30天者，檢查時間最晚不超過第

6、5天。泌乳素（PRL）、睪酮（T）可在月經(jīng)周期任一時間測定。,,⑵卵泡晚期（D12～16）：卵泡接近成熟時測定E2、LH、P，預測排卵及注射HCG的時機和用量；測定P值估計子宮內(nèi)膜容受力。    ⑶PRL測定：可在月經(jīng)周期任一時間測定，應(yīng)在上午9～11時、空腹、安靜狀態(tài)下抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定，輕度升高者，應(yīng)進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。,,⑷雄激

7、素：常用的檢測指標為血清睪酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮。單獨檢測睪酮意義較小，評價高雄激素血癥的生化指標主要依靠游離睪酮。 ⑸P：選擇黃體期測定（D21～26天），了解排卵與否及黃體功能。,,二、性激素6項測定的臨床意義,㈠雌激素,育齡期婦女體內(nèi)雌激素（E）主要來源于卵巢，由卵泡分泌，分泌量多少取決于卵泡的發(fā)育和黃體功能。孕婦體內(nèi)雌激素主要由卵巢、胎盤產(chǎn)生，少量由腎上腺產(chǎn)生。妊娠早期E主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位

8、合成。至妊娠末期，E2為非妊娠婦女的100倍。    雌激素包括雌二醇（E2）、雌酮(E1)、雌三醇(E3)。E2是生物活性最強的雌激素，是卵巢產(chǎn)生的主要激素之一；E3是E2和E1的降解產(chǎn)物，活性最弱，其相對比為100:10:3。    雌二醇檢驗值系數(shù)換算：pg/ml?3.67=pmol/L,,1．雌激素基礎(chǔ)值及月經(jīng)周期變化    ⑴基礎(chǔ)E

9、2：卵泡早期E2處于低水平，約為91.75～165.15pmol/L（25～45pg/ml）。    ⑵E2排卵峰：隨卵泡發(fā)育E2水平逐漸升高，理論上每個成熟卵泡分泌雌二醇918～1101pmol/L（250～300pg/ml）。卵泡開始發(fā)育時，E的分泌量很少，至月經(jīng)第7日開始卵泡分泌的E2量逐漸增加，排卵前1～2天迅速上升達到第1次峰值，稱為排卵峰；自然周期排卵前E2可達918～1835pmol/L（2

10、50～500pg/ml）。E2排卵前高峰大多發(fā)生在LH峰前1天，持續(xù)約48小時于排卵后迅速下降。排卵峰的出現(xiàn)預示在48小時左右可能排卵，可根據(jù)LH值、卵泡大小及宮頸粘液評分考慮HCG用量及注射時間。   ⑶E2黃體峰：排卵后E2水平下降，黃體成熟后（LH峰后的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，稱為黃體峰，峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml），約為排卵峰之半數(shù)。如未妊娠E2峰維持一段時間后與P

11、值高峰同時下降，黃體萎縮時E水平急劇下降至早卵泡期水平。,,2．雌二醇測定的臨床意義    ⑴診斷女性性早熟：E2是確定青春期啟動及診斷性早熟的激素指標之一。8歲以前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，血E2升高＞275pmol/L（75pg/ml）可診斷為性早熟。    ⑵E1/E2＞1提示E1的外周轉(zhuǎn)化增加，為睪酮（T）增加的間接證據(jù)，如絕經(jīng)后和PCOS。  

12、60; ⑶E2水平過高可見于顆粒細胞瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖、吸煙者、正常妊娠及糖尿病孕婦。    ⑷卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高、FSH正常，是界于卵巢功能衰竭和正常者之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。,,⑸卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低而FSH，LH升高，尤其FSH≥40IU/L時，提示卵巢功能衰竭。 ⑹基礎(chǔ)E2、FSH

13、、LH均呈低水平，為低促性腺激素（Gn）缺乏癥，提示病變在下丘腦-垂體，如希恩綜合征等。    ⑺多囊卵巢綜合征：雌激素維持在較高水平，無周期性變化，是多囊卵巢綜合征（PCOS）的一個內(nèi)分泌特征，這包括了E2和E1水平的升高，T及LH分泌增多，F(xiàn)SH分泌減少，LH/FSH＞2～3。    ⑻妊娠早期E主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要有胎兒-胎盤單位合成。至妊娠末期，E2為

14、非孕婦女的100倍。E2可作為流產(chǎn)患者保胎治療的觀察指標。,,⑽監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標    ①促排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2≥1100pmol/L（300pg/ml），停用HMG，肌肉注射HCG10 000IU。    ②促排卵治療卵泡成熟時E2＜3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不會發(fā)生OHSS。  

15、;  ③促排卵治療時，有較多卵泡發(fā)育，E2＞9175pmol/L(2500pg/ml)～11010pmol/L（3000pg/ml）時，為發(fā)生OHSS的高危因素；    ④超促排卵時E2＞14 680pmol/L（4000pg/ml）～22 020pmol/L（6000pg/ml）時，OHSS發(fā)生率近100%，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。,㈡孕激素,P由卵巢、胎盤和腎上腺皮質(zhì)分泌，在妊娠期主要來

16、源于胎盤。月經(jīng)周期中外周血中的P主要來自排卵后所形成的黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加。卵泡期P一直在低水平，平均0.6～1.9nmol/L，一般＜3.18nmol/L（1ng/ml）；排卵前出現(xiàn)LH峰時，成熟卵泡的顆粒細胞在LH排卵高峰的作用下黃素化，分泌少量P，血P濃度可達6.36nmol/L（2ng/ml），P的初始上升為即將排卵的重要提示。排卵后黃體形成，產(chǎn)生P濃度迅速上升；黃體成熟時（LH峰后的6～8天），血P濃度達高峰

17、，可達47.7～102.4nmol/L（15～32.2ng/ml）或更高。若未妊娠排卵后9～11天黃體開始萎縮，P分泌濃度驟減，于月經(jīng)前4天降至卵泡期水平。整個黃體期血P含量變化呈拋物線狀。    孕酮檢驗值系數(shù)換算：ng/ml?3.18=nmol/L,,P測定的臨床意義：    1.正?；A(chǔ)值  在整個卵泡期P值應(yīng)維持在＜1ng/ml，0.9ng/ml是子宮內(nèi)膜

18、分泌期變化的最低限度。P值隨LH峰出現(xiàn)開始上升，排卵后大量增加。    2.卵泡早期P＞1ng/ml預示促排卵療效不良。    3.判斷排卵  黃體中期P＞16nmol/L(5ng/ml)提示本周期有排卵（LUFS除外）；＜16nmol/L（5ng/ml）提示本周期無排卵。    4.診斷黃體功能不全（LPD）  黃體中期

19、P＜32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第6、8、10天3次測P總和＜95.4nmol/L（30ng/ml）為LPD；反之，黃體功能正常。,,5.黃體萎縮不全  月經(jīng)4～5天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全。 6.判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預后    ⑴肌注HCG日P≥3.18nmol/L（1.0ng/ml）應(yīng)視為升高，可導致內(nèi)膜容受下降，胚胎種植率及臨床妊娠率

20、均下降。P＞4.77nmol/L（1.5ng/ml）有可能過早黃素化。    ⑵在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使無LH濃度的升高，若P(ng/ml)?1000/E2(pg/ml)＞1，提示可能卵泡過早黃素化，或卵巢功能不良，臨床妊娠率明顯降低。,,7.妊娠監(jiān)護    ⑴P在妊娠期的變化：妊娠早期P由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生P的

21、主要來源。隨妊娠進展，母血中P值逐漸升高，妊娠7～8周血P值約79.5～89.2nmol/L（25～28.6ng/ml），妊娠9～12周血P值約120nmol/L（38ng/ml），妊娠13～16周血P值約144.7nmol/L（45.5ng/ml），妊,21～24周血P值約346nmol/L（110.9ng/ml），至妊娠末期P可達312～624nmol/L（98～196ng/ml），分娩結(jié)束后24小時內(nèi)P迅速減退至微量。P是用于流產(chǎn)

22、患者保胎治療的重要觀察指標。,,⑵P在監(jiān)護胚胎發(fā)育中的應(yīng)用：早期妊娠測定血清P濃度，評價黃體功能和監(jiān)測外源性P治療作用，可明顯改善妊娠預后。妊娠早期P水平在79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml）范圍內(nèi)，提示宮內(nèi)妊娠存活，其敏感性為97.5%，而且隨著孕周的增長，孕激素水平緩慢增長。早期妊娠P濃度降低提示黃體功能不全或胚胎發(fā)育異常，或兩者兼而有之，但有10%的正常妊娠婦女血清孕酮值低于79.25nmol/L。妊娠期

23、P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或異位妊娠。妊娠期P水平低于15.85nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，無論是宮內(nèi)孕或?qū)m外孕。,,8.鑒別異位妊娠異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者P＜47.7nmol/L（15ng/ml），僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L（25ng/ml）。正常宮內(nèi)妊娠者的孕酮90%＞79.5nmol/L，10%＜47.6nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中

24、，可以作為參考依據(jù)。,㈢FSH和LH的測定,FSH測定的臨床意義：    1.正?；A(chǔ)值  月經(jīng)周期第1～3天檢測FSH，了解卵巢的儲備功能及基礎(chǔ)狀態(tài)。FSH在卵泡期保持平穩(wěn)低值，達5～10IU/L?；A(chǔ)FSH與促排卵過程中卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)，相同的促排卵方案，基礎(chǔ)FSH越高，得到的卵子數(shù)目越少，IVF-ET的妊娠率越低。    2.排卵期FSH約為基礎(chǔ)值的2倍，

25、不超過30IU/L，排卵后迅速下降至卵泡期水平。    3.基礎(chǔ)FSH和LH均＜5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助GnRH興奮試驗。也可見于高泌乳素血癥、口服避孕藥后、藥物性垂體調(diào)節(jié)后等。,,4.基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個周期＞12～15IU/L，提示卵巢功能不良，促排卵療效不佳。結(jié)合CC興奮試驗、GnRHa興奮試驗可以更準確地判斷卵巢儲備功能，預測在IVF-ET中COH效果和

26、妊娠率。    5.基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個周期＞20IU/L，提示卵巢早衰隱匿期，預示1年后可能閉經(jīng)。    6.基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個周期＞40IU/L、LH升高，為高Gn閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，為卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感綜合征（ROS）。,,LH測定的臨床意義：    1.正?；A(chǔ)值  5～10IU/L，略低

27、于FSH，卵泡期保持平穩(wěn)低值。    2.預測排卵  排卵前LH≥40IU/L時，提示LH峰出現(xiàn)。LH峰發(fā)生在E2峰之后突然迅速升高，可達基礎(chǔ)值的3～10倍，持續(xù)16～24小時后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多發(fā)生在血LH峰后24～36h，由于LH峰上升及下降均極快，有時檢測的所謂峰值并非LH的最高值，需4～6h檢測1次。尿LH峰一般較血LH峰晚3～6h。LH結(jié)合B超、宮頸評分等預測排卵更準確。

28、    3.E2峰后LH＜10IU/L，卵泡＞18mm，是注射HCG的最佳時機。,,4.卵泡期如E2峰未達標而LH＞10IU/L，預示LUF、LUFS。 5.基礎(chǔ)LH＜3IU/L提示下丘腦或垂體功能減退。  6.基礎(chǔ)LH水平升高（＞10IU/L即為升高）或維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高，LH/FSH＞2～3，提示PCOS。  

29、;7.FSH/LH＞2～3.6提示卵巢儲備功能不足，患者可能對COH反應(yīng)不佳。  8.LH升高在臨床上往往造成不孕和流產(chǎn)。這主要是由于卵泡期高LH水平（＞10IU/L）對卵子胚胎和著床前EM均有損害，特別是LH誘導卵母細胞過早成熟，造成受精能力下降和著床困難。,㈣泌乳素,PRL測定的臨床意義：    1.非妊娠期PRL正常值  5～25ng/ml（222～1110nmol/

30、ml）。    2.妊娠期PRL變化  妊娠后PRL開始升高，并隨妊娠月份逐漸增加，孕早期PRL升高約為非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可達20倍，約200ng/ml以上。未哺乳者產(chǎn)后4～6周降到非孕期水平，哺乳者PRL的分泌將持續(xù)很長一段時間。,,3.PRL升高與腦垂體瘤    PRL≥25ng/ml為HPRL。   

31、PRL＞50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。    PRL＞100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。    PRL＞200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。    多數(shù)患者PRL水平與有無泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平雖然＞150～200ng/ml，但月經(jīng)規(guī)則時要除外。,,4.PRL升高與

32、PCOS  約30%PCOS患者伴有PRL升高.    5.PRL升高與甲狀腺功能  部分原發(fā)性甲狀腺功能低下者TSH升高，導致PRL增加。    6.PRL升高與子宮內(nèi)膜異位癥  部分早期子宮內(nèi)膜異位癥患者PRL升高。    7.PRL升高與藥物  某些藥物如氯丙嗪、抗組胺藥、甲基多巴、利血平等可引起

33、PRL水平升高，但多＜100ng/ml.,,8.PRL升高與閉經(jīng)    PRL101～300ng/ml時86.7%閉經(jīng)。    PRL＞300ng/ml時95.6%閉經(jīng)。    垂體腺瘤患者94%閉經(jīng)。    某些患者PRL水平升高＞150～200ng/ml，而沒有相關(guān)臨床癥狀或者其癥狀不能解釋升高程度，需要考

34、慮是否存在大分子PRL和大大分子PRL。    9.PRL降低  希恩綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等，泌乳素有不同程度降低。,㈤睪酮,睪酮測定的臨床意義：    1.正?；A(chǔ)值  女性總T1.04～2.1nmol/L(0.3～0.6ng/ml)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游離T＜8.3nmol。T在35歲以

35、后隨著年齡增加逐漸降低，但在絕經(jīng)期變化不明顯，甚至輕微上升；絕經(jīng)后T水平＜1.2nmol/L。    2.性早熟  陰毛和腋毛過早出現(xiàn)，伴DHEAS＞1.1umol/L(42.3ug/dl)，提示腎上腺功能初現(xiàn)。,,3.PCOS  T可能正常，也可能呈輕度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml）。部分患者有DHEAS升高。若治療前雄激素升高，治療后下降，可作為評價療效

36、的指標之一。    4.遲發(fā)型21-羥化酶缺陷  T升高并DHEAS升高，同時觀察血17-羥孕酮（17-OHP）及ACTH激惹試驗的DHEAS反應(yīng)。    5.間質(zhì)-卵泡膜細胞增殖癥  T升高，但DHEAS正常。,,6.產(chǎn)生雄激素的腫瘤  短期內(nèi)進行性加重的雄激素過多癥狀，T水平＞5.2 nmol/L(1.5ng/ml)，DHEAS水平＞18.

37、9umol/L(726.92ug/dl)，提示卵巢或腎上腺可能有分泌雄激素的腫瘤。    7.多毛癥  40%～50%總T升高，游離T幾乎均升高。女性多毛癥若T水平正常時，多考慮毛囊對雄激素敏感所致。    8.DHEAS是反映腎上腺雄激素分泌的最好指標，＞18.2umol/L（700ug/dl）為過多。    9.T＜0.02ng