婦產(chǎn)科臨床的合理用血

1、婦產(chǎn)科哪些疾病可能需要輸血制品？,,婦科,宮外孕合并失血性休克或中重度貧血功能失調(diào)性子宮出血子宮肌瘤（尤其粘膜下肌瘤）子宮、宮頸及卵巢惡性腫瘤原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn),產(chǎn)科,前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝死胎妊娠合并癥妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)妊娠合并肝病妊娠期急性脂肪肝（AFLP）產(chǎn)后出血,婦產(chǎn)科臨床用血特點(diǎn),妊娠期用血需考慮對(duì)母嬰雙方的影響妊娠合并癥的輸血產(chǎn)科出血與DIC胎兒宮內(nèi)輸血反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫治療

2、,血制品分類(lèi),成分血全血制劑,何為成分輸血？,成分輸血就是把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。成分輸血是由Gibson于1959年首先提出來(lái)的。60年代末逐漸發(fā)展起來(lái)，70年代中期全世界廣泛風(fēng)行。進(jìn)入80年代發(fā)達(dá)國(guó)家的成分輸血比例達(dá)95%以上。到了90年代，發(fā)達(dá)國(guó)家的成分輸血比例幾乎達(dá)到100%，很少使用全血。,婦產(chǎn)科常用血制品,紅細(xì)胞制品血小板制品血漿制品血漿衍生物,紅

3、細(xì)胞制品——使用最多且最重要,婦產(chǎn)科常用的有：紅細(xì)胞懸液是由已移出大部分血漿的濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入適量的保存液構(gòu)成；具有血液的最主要功能, 即輸送氧氣, 故適用于婦產(chǎn)科的各種急性失血。,紅細(xì)胞制品,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞下列患者糾正貧血時(shí)需考慮輸注少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：①曾反復(fù)輸血或妊娠時(shí)已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者;②不明原因的輸血反應(yīng); ③需要反復(fù)輸血者;④孕母為Rh (-) , 胎兒為Rh (+) , 胎兒發(fā)生同種免疫性溶血病時(shí), 可采用

4、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞進(jìn)行宮內(nèi)胎兒輸血。,紅細(xì)胞制品,洗滌紅細(xì)胞是用生理鹽水反復(fù)離心洗滌紅細(xì)胞或自動(dòng)連續(xù)洗滌法盡可能移除血液中的白細(xì)胞和殘余血漿, 再以生理鹽水稀釋的紅細(xì)胞懸液, 其紅細(xì)胞壓積為0.70適應(yīng)癥： 主要用于對(duì)血漿蛋白過(guò)敏的患者。,血小板制品,主要制品有:富含血小板血漿 濃縮血小板少白細(xì)胞血小板,血小板制品,輸注血小板的適應(yīng)癥：一）治療性血小板輸注 1、血小板生成減少：見(jiàn)于各種原因所

5、致骨髓抑制或衰竭，如妊娠合并再生障礙性貧血； 2、血小板功能異常：主要見(jiàn)于藥物、肝病、尿毒癥等，如妊娠合并肝??； 3、血小板稀釋性減少：見(jiàn)于大量輸血病人。,血小板制品,二）預(yù)防性血小板輸注1、血小板＜20 ×109/L，有發(fā)熱或感染要輸； 2、血小板＜5×109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血)3、手術(shù)前應(yīng)將血小板提升至50×109/L（腰麻）或100×109/L（硬外麻）。

6、,血小板制品,以妊娠合并ITP為例,闡述血小板的合理應(yīng)用：ITP 是育齡期婦女常見(jiàn)的自身免疫性疾??； ITP患者血漿中血小板抗體(PA-IgG和PA-IgM)水平升高 ,其嬰兒血小板減少癥的罹患率較高。,血小板制品,妊娠合并ITP治療無(wú)癥狀則不需治療即將臨盆或手術(shù)者，需適當(dāng)提高血小板水平，可采用：IVIG（靜脈用免疫球蛋白）：400mg/kg/d,連用5天糖皮質(zhì)激素：潑尼松 1mg/ kg / d ,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí) ,可

7、逐漸減至維持劑量 ,維持劑量須保證血小板計(jì)數(shù)大約為 50 ×109/ L 的水平有出血傾向，應(yīng)輸血小板對(duì)癥治療，指征同前,血漿制品,新鮮冰凍血漿（FFP）該制品是取新鮮全血于6～8小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200ml、100ml、50ml的不同規(guī)格。普通冰凍血漿普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是前者缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）,血漿

8、制品,輸注FFP的適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充； 肝病病人獲得性凝血功能障礙；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；抗凝劑過(guò)量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ缺乏；免疫缺陷綜合征；血栓性血小板減少性紫癜。補(bǔ)充：②中也應(yīng)該同時(shí)輸入Vitk ④若為肝素過(guò)量引起的出血，應(yīng)用魚(yú)精蛋白拮抗 （1mg可中和100U肝素），,血漿衍生物,冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纖維蛋白原濃縮劑；因子Ⅷ濃縮劑；凝血酶原復(fù)合物；

9、因子Ⅸ濃縮劑；纖維蛋白膠；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)濃縮劑……,血漿衍生物—冷沉淀,冷沉淀是將新鮮冰凍血漿置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物為冷沉淀。冷沉淀含有5種主要成分：豐富的凝血因子Ⅷ（每單位40IU以上）；豐富的纖維蛋白原（每單位75mg以上）；血管性血友病因子（vWF）；纖維結(jié)合蛋白；凝血因子X(jué)Ⅲ。,血漿衍生物—冷沉淀,婦產(chǎn)科用途：產(chǎn)婦出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥婦女出現(xiàn)大出血或合并DIC妊娠合并先天性或獲

10、得性纖維蛋白原缺乏癥；妊娠合并血管性血友病妊娠合并因子X(jué)Ⅲ缺乏癥,血漿衍生物—白蛋白,白蛋白是使用最多的血漿衍生物常用于婦科癌癥患者以治療低蛋白血癥, 消除營(yíng)養(yǎng)性水腫和減輕腹水；用于妊高征患者 “血液濃縮” 的擴(kuò)容治療； 婦產(chǎn)科手術(shù)大出血時(shí)亦應(yīng)輸注白蛋白。,血漿衍生物—丙種球蛋白,丙種球蛋白含 IgG, 可提高人體非特異性免疫功能。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌或病毒感染不能控制時(shí), 可采用靜脈注射免疫球蛋白( I V IG)進(jìn)行治療。妊娠合

11、并ITP治療時(shí)優(yōu)先選用IVIG,血漿衍生物—丙種球蛋白,IVIG用于治療原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn)妊娠為一種半異體移植, 在正常情況下, 胎兒所以不被母體排斥, 是因?yàn)樵袐D在妊娠過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生針對(duì)丈夫淋巴細(xì)胞的抗體, 特別是HLA - DR 抗體, 這是一種封閉抗體, 可保護(hù)胎兒不被排斥。原因不明的反復(fù)流產(chǎn)可能是因夫妻間組織相容性增大, 妊娠時(shí)胚胎的父系抗原呈免疫低反應(yīng),以致胚胎缺乏HLA 抗體的保護(hù)而流產(chǎn)。IVIG是含有包括HLA 抗

12、體在內(nèi)的多種抗體, 故亦可將其輸注至流產(chǎn)孕婦進(jìn)行被動(dòng)免疫以達(dá)到保胎的目的。用法用量各異，多為10g/次，妊娠前兩周一次，孕后每月一次，直至妊娠26-30周。,,婦產(chǎn)科最危急的用血 產(chǎn)科DIC,產(chǎn)科DIC,常見(jiàn)原因： 感染性流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 胎盤(pán)早剝 羊水栓塞 產(chǎn)后出血 重度妊娠高血壓綜合癥,產(chǎn)科DIC,發(fā)生機(jī)制：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，

13、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞大量破壞，血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液,產(chǎn)科DIC,臨床表現(xiàn)：出血 微血管栓塞引起臟器功能障礙循環(huán)功能——休克微血管病性溶血性貧血,產(chǎn)科DIC,實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)： 40～80ug/ml 血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：陽(yáng)性，可預(yù)測(cè)DIC不同階段,產(chǎn)科DIC,以產(chǎn)后出血合并DIC為例全球每年約有30萬(wàn)

14、產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡；美國(guó)統(tǒng)計(jì)由產(chǎn)科出血致死者占孕產(chǎn)婦死亡者的49.1﹪；胎兒出生后24h之內(nèi)產(chǎn)婦失血500ml以上為產(chǎn)后出血；,產(chǎn)后出血,迅速查明出血原因，針對(duì)病因治療最為重要。補(bǔ)液擴(kuò)容：應(yīng)用晶體液或并用膠體液補(bǔ)充血容量，確保組織灌注和供氧。估計(jì)失血量在1000ml以上應(yīng)迅速開(kāi)放2條靜脈通路，在抽血做配血的同時(shí)快速輸入平衡鹽液2000ml(45min內(nèi))。擴(kuò)容是否充足觀察尿量最為簡(jiǎn)便(尿量應(yīng)至少＞0.5ml．kg／h）,產(chǎn)后出

15、血,輸血Hb＜70g／L應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上輸注紅細(xì)胞。美國(guó)NIH輸血標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜80g／L或HCT＜0.24且產(chǎn)婦有明顯貧血癥狀或仍有活動(dòng)性出血應(yīng)輸紅細(xì)胞。多數(shù)產(chǎn)婦年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，如無(wú)DIC不必輸注FFP或冷沉淀，也不宜與紅細(xì)胞搭配輸注(增加輸血風(fēng)險(xiǎn))。若血小板＜20～50×109／L且有明顯出血者應(yīng)輸血小板,產(chǎn)后出血合并DIC,去除產(chǎn)后出血原因是治療DIC的關(guān)鍵，病因去除后DIC多能迅速好轉(zhuǎn)。