12月大科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、癌痛的規(guī)范化管理,主要內(nèi)容,Company Logo,2,疼痛的概念,Company Logo,3,,Part One,疼痛的概念,Pain is whatever the experiencing person says it is,existing whenever the experiencing person say it does. Margo McCaffery,1968,

2、疼痛是由組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 IASP1986（國際疼痛研究學(xué)會(huì)）,2001年1月1日起，美國制定了疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)。疼痛被確認(rèn)“人類第五大生命指征”,癌痛的定義,癌痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌癥治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。,Company Logo,5,癌痛是慢性疼痛，它不單純是一種癥狀，也是一種疾病。,癌痛的評(píng)估,Company Logo,7,,Part Two,Elements

3、of a pain assessment,1、強(qiáng)度 Intensity 2、時(shí)間變化 Temporal Pattern3、部位 Area of pain 4、性質(zhì) Pain Quality 5、伴隨癥狀 Associated Symtoms6、加重＆緩解 Aggravating and relieving factors7、治療&

4、效果 Management Strategies & effect 8、 情感，行為，認(rèn)知和社會(huì)文化因素 Affective ,Behavioral,Cognitive,and Sociocultural Components,癌痛評(píng)估的工具：Tools,Subjective measures 1)VRS （主訴疼痛程度分級(jí)法） 2)NRS (數(shù)字評(píng)分法） 3)Face

5、s（面部表情評(píng)分法） 4)VAS(視覺模擬法）Objective measures Brhavio Pain Scale,,,主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS),數(shù)字評(píng)分法(NRS),將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼

6、痛程度分為：輕度疼痛（1~3） 中度疼痛（4~6） 重度疼痛（7~10）疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表,面部表情評(píng)分法,由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評(píng)分量表,通過詢問睡眠情況判斷患者的疼痛程度如果疼痛使患者睡眠受到影響則為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛,常用的比較簡便快速的方法

7、,癌痛的治療,Company Logo,14,,Part Three,癌痛治療的現(xiàn)狀,調(diào)查表明僅20%的癌痛患者獲得充分緩解,調(diào)研問題：您治療后的中重度癌痛患者，各有多少患者分別達(dá)到完全緩解，部分緩解和基本無緩解？完全緩解：疼痛減輕程度在75%及以上的部分緩解：疼痛減輕程度為25-75%，基本無緩解:　減輕程度<=25%,僅有20%的癌痛患者獲得充分緩解,Ref: 2007 Cancer pain survey in

8、China by CRPC,癌痛治療的現(xiàn)狀,癌痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤的患者合并疼痛。最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一患者最為恐懼的癥狀之一,鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致嚴(yán)重后果,影響患者正常生活：如影響睡眠、無法正常行動(dòng)、無食欲等心理因素：癌痛的存在持續(xù)提示著患者疾病的存在和進(jìn)展，使患者對疾病喪失信心，易發(fā)生抑郁和精神障礙疼痛控制難度增加：疼痛控制難度增加的病生理原因

9、：神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑、軀體永久性損毀疼痛控制的復(fù)雜性加大 ：＊藥物劑量增加　?。嫌盟幬镌黾印?＊對藥物產(chǎn)生耐受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更沉重,鎮(zhèn)痛不充分的原因,1.鎮(zhèn)痛藥劑量不足（主要原因）醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋翰∪藫?dān)心由于增加劑量造成成癮，選擇滿足于疼痛的部分緩解。2.因副反應(yīng)不能增加劑量病人對處方依從性差，因?yàn)樗幬飵硇碌牟涣挤磻?yīng) 3.10%－20％難治性疼痛的存在，如神經(jīng)病理性疼痛,充分鎮(zhèn)痛的目的,目的：提

10、高腫瘤患者的生活質(zhì)量 延長腫瘤患者的生存期（對早、中期腫瘤患者意義較大）,,增強(qiáng)患者對抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性,,完 全 緩 解 疼 痛,積極配合治療身體的基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度,,,,,延 長 患 者 壽 命,,,,,,,,,,,,,,,癌痛治療的最終目標(biāo),疼痛消失 持續(xù)無痛 白天和夜間 休息和運(yùn)動(dòng) 生活質(zhì)量完全恢復(fù)正常 讓癌痛患者有尊嚴(yán)的生存 無痛

11、與尊嚴(yán)是人類享有的權(quán)利！,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié),NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié),是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系,Company Logo,22,,,N

12、CCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。,阿片類藥物處方、滴定和維持,一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，

13、考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài),最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換 如果一種阿片

14、類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。,阿片類藥物的合理選擇,阿片類藥物的等效劑量換算表,口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算表。,對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。,,劑量滴定的數(shù)據(jù),嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h殘留量 50%靜

15、脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估,,,三種強(qiáng)阿片類藥物的比較,阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。,用法與用量：必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。如果掰開、咀嚼或研磨藥片會(huì)導(dǎo)致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。每12小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥

16、用藥史。 口服本品10mg相當(dāng)于口服嗎啡20mg。 羥考酮過量及中毒癥狀表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、呼吸抑制和低血壓癥。,奧施康定,,對影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme exertion”：“極度用力(極端的擠壓)”的使用禁忌,芬太尼透皮貼,,Prepare(準(zhǔn)備)：選擇干凈(用清水

17、擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有機(jī)溶劑)、干燥、無破損及少毛發(fā)的皮膚建議部位為前胸、后背、上肢或大腿內(nèi)側(cè)、腹部,,,Peel(撕開)：沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，撕去一邊的S型透明保護(hù)膜，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上，再撕去另一邊的S型透明保護(hù)膜,Press(按壓)：以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸,芬太尼正確使用的3P原則,多瑞吉應(yīng)于72小時(shí)后換貼絕大多數(shù)患者均在72小時(shí)換貼。僅

18、有少部分強(qiáng)代謝患者需在48小時(shí)換貼，但不建議換貼時(shí)間少于48小時(shí)換帖時(shí)需要更換粘貼部位換貼時(shí)，把用過的廢貼揭下，將粘性部分對折，放回原包裝袋,,換帖注意事項(xiàng),阿片類藥物不良反應(yīng),Company Logo,33,,Part Four,阿片類藥物的不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)便秘：40-63%惡心、嘔吐：約25-30%嗜睡、鎮(zhèn)靜：20-30%瘙癢：約15%口干：約10%罕見不良反應(yīng)呼吸抑制,阿片藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn),出現(xiàn)時(shí)間:

19、用藥的初期（如嘔吐、嗜睡、頭暈等） 患者都會(huì)逐漸耐受(便秘除外) 減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生---預(yù)防為主,癌癥三階梯止痛 指導(dǎo)原則 第二版 2002,便秘的臨床表現(xiàn),便意少，便次也少；7天內(nèi)排便少于2次或長期無便意排便艱難、費(fèi)力；排便不暢；便秘伴有腹痛或腹部不適,緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系,研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%的口服強(qiáng)阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64

20、%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑,晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片相關(guān)性惡心嘔吐,阿片相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率：約25-30% 一過性耐受時(shí)間：一周左右,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)先排除其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、或高鈣血

21、癥,預(yù)防/治療惡心嘔吐的藥物,多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇0.5-1mg q6h氯丙嗪 10mg 甲氧氯普安10-20mg q6h（胃復(fù)安）降低暈動(dòng)中樞敏感性抗膽堿能藥物：東莨菪堿經(jīng)皮吸收制劑組胺拮抗劑（苯海拉明、非那根）,預(yù)防/治療惡心嘔吐的藥物,胃腸動(dòng)力藥甲氧耐普安10-20mg q6h嗎叮啉莫沙必利5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮格拉司瓊帕洛諾司瓊皮質(zhì)激素：地塞米松,過度鎮(zhèn)靜,41,發(fā)生率：接受阿片類藥物治療

22、患者發(fā)生率約20-30%，少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡注意鑒別診斷：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量,過度鎮(zhèn)靜,預(yù)防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療： ◆減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 ◆給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 ◆中醫(yī)藥：針刺治療（醒腦開竅）,皮膚搔癢,43,發(fā)生

23、率：口服嗎啡的惡性腫瘤患者皮膚搔癢發(fā)生率約為15% 治療：嗎啡釋放組織胺的作用使皮膚出現(xiàn)搔癢屬于1型變態(tài)反應(yīng)，可以使用抗組胺制劑，如：苯海拉明等以及皮質(zhì)類固醇藥物等苯海拉明:25-50mg q6h 靜脈或口服。,呼吸抑制,44,發(fā)生機(jī)率：長期服用阿片類藥物的病人，對藥物引起的呼吸抑制一般都產(chǎn)生耐受，偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛剌激不再能抵消阿片類藥物鎮(zhèn)靜作用時(shí)，就會(huì)發(fā)生呼吸抑制。一般來講生理剌激足以預(yù)防明顯的換氣不足,呼吸抑制,45

24、,治療：納絡(luò)酮：已對阿片類藥物耐藥者，對拮抗劑非常敏感，應(yīng)逐漸增加劑量，使改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用 用法：納絡(luò)酮 0.4㎎ /1ml+ NS 9ml 每30-60s用藥1-2ml(0.04-0.08㎎)如果10分鐘達(dá)到1mg，考慮其他因素。,癌痛患者護(hù)理操作流程,小結(jié),醫(yī) 生規(guī)范化的疼痛治療,患者及家屬 良好的治療依從性,攜手共創(chuàng)無痛世界,護(hù) 士正確的指導(dǎo)和教育,Company Logo,48,Thank Yo