心血管疾病與糖尿病

1、營養(yǎng)與疾病,一、營養(yǎng)相關(guān)疾病,概　 述,營養(yǎng)與疾病的關(guān)系可以表述為以下幾個方面：１、營養(yǎng)素不足引起的營養(yǎng)缺乏癥。2、營養(yǎng)不平衡引起的慢性疾病。3、機體在疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)（營養(yǎng)治療）。,營養(yǎng)與心血管疾病發(fā)達國家冠心病的發(fā)病率和死亡率 60－70年代呈上升趨勢， 80年代以后逐漸降低 ＊我國冠心病的發(fā)病率和死亡率 80年代起急劇升高， 90年代繼續(xù)高趨,流行病學(xué)特征：人群分布

2、 1）年齡、性別分布 ①隨年齡增加而增加 ②40歲后，每增加10歲，患病率增加1倍 ③男性高于女性，絕經(jīng)期婦女患病率明顯升高 ④男性以心肌梗塞多見，女性以心絞痛偏多 ⑤冠狀動脈病變可起源于童年時代,2）職業(yè)分布精神緊張或注意力高度集中者多發(fā)腦力勞動者與體力勞動者發(fā)病比例為2：1。3）種族差異① 中國、日本遠(yuǎn)比歐美國家低② 在我國，哈薩克、藏、蒙等 族發(fā)病率低③ 種族差異可能與飲食、勞動

3、強度、生活習(xí)慣、水質(zhì)有關(guān),心血管疾病,一、營養(yǎng)與動脈粥樣硬化（atherosclerosis AS）,動脈粥樣硬化（AS）是指在中、大動脈血管內(nèi)膜和中層形成的脂肪斑塊，而這些脂肪斑塊主要是膽固醇和膽固醇酯組成。 動脈粥樣硬化可發(fā)生在冠狀動脈、腦動脈、股動脈等多部位血管內(nèi)，并引起多種臨床疾病，最常見的是冠心病及腦卒中。 已有很多證據(jù)表明：膳食和營養(yǎng)因素對冠心病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。,（一）血漿脂蛋白與動脈粥樣硬化,

4、動脈粥樣硬化的機理還不是十分清楚。但是目前已證明：高脂蛋白血癥及高脂血癥與其發(fā)生有密切的關(guān)系：　　　高膽固醇　　　高ＬＤＬ　動脈粥樣硬化的危險因素　　　低ＨＤＬ　　　高甘油三脂血癥 也認(rèn)為是ＡＳ的獨立影響因素 氧化型LDL,,,主要的幾種脂蛋白的功能,低密度脂蛋白（LDL）,LDL：是血液中運送膽固醇的主要脂蛋白。

5、血液中LDL升高，是動脈粥樣硬化的危險因素。 血液中的LDL含量與細(xì)胞膜上的LDL受體有關(guān)。,LDL LDL受體（細(xì)胞表面）（血液中）（運輸膽固醇） 細(xì)胞內(nèi) 膽固醇合成被抑制,,,高密度脂蛋白（HDL）,HDL：的作用是把外周組織中的膽固醇運到肝臟進行代謝和排出體外 血液中HDL升高，對冠心病有預(yù)防作用。

6、 致HDL升高的因素： 運動、鍛煉、雌激素的使用、適量飲酒和減肥 致HDL降低的因素 吸煙、肥胖,,,營養(yǎng)因素與動脈粥樣硬化,（二）膳食脂類與動脈粥樣硬化,高膽固醇血癥 動脈粥樣硬化主要成因 膳食脂類與動脈粥樣硬化的關(guān)系 膳食脂類對血清脂質(zhì)的影響,,,1、飽和脂肪酸（saturated S）,（1）低于10C、高于18C的S幾乎不升高血液膽固醇含量（2）棕櫚酸、豆蔻

7、酸、和月桂酸 膽固醇 機理：可能與抑制LDL受體有關(guān)。（3）而硬脂酸（C18：0）不引起血液中膽固醇升高 機理：硬脂酸 n-9去飽和酶 油酸,,,,2、單不飽和脂肪酸(monounsaturated),膳食中單不飽和脂肪酸主要是油酸（C18：1，n-9），橄欖油、茶油中油酸含量很高。預(yù)防作用（1）降低血膽固醇含量的作用 （LDL膽固醇下降較多而HDL下降較少）（2

8、）減輕LDL的氧化修飾有一定的作用。,3、多不飽和脂肪酸（polyunsaturated p）,不同的系列的P在體內(nèi)的生物學(xué)作用不同N-6系列:（1）降低血膽固醇，包括LDL-Ach和HDL-Ach。 機理：增加LDL受體的活性（2）亞油酸有抑制血小板凝集的作用。 膳食中n-6系列的脂肪酸主要是亞油酸，花生四烯酸與γ-亞麻酸也屬于n-6脂肪酸,N-3脂肪酸：作用（1）降低血液中膽固醇的含量 （2

9、）降低血液中的甘油三脂的含量（LDL） （3）升高HDL (4)抗血小板凝集、降低血壓等作用。 EPA（C20：5，n-3） DHA（C22：6，n-3） α-亞麻酸（C18：3，n-3）,4、反式脂肪酸,近年研究表明攝入反式脂肪酸可使血中的LDL膽固醇含量升高，HDL降低。,5、膽 固 醇,膳食膽固醇主要使血中的LDL 膽固醇升高 膳食膽固醇對血液膽固醇含量的影響小于飽和脂肪酸的作用。

10、 因為人體除從食物中攝取膽固醇外，也可內(nèi)源性合成。但這種反饋抑制的機制并不完善，如腸粘膜細(xì)胞就缺乏這種抑制內(nèi)源性膽固醇合成的反饋機制，故膽固醇攝入太多時仍然可使血中的膽固醇含量升高，,脂類與動脈粥樣硬化總結(jié),長鏈脂肪酸：14個以上碳原子 中鏈脂肪酸：8~12個碳原子 短鏈脂肪酸：含4~6個碳原子甘油三脂 飽和脂肪酸 單不飽和脂肪酸

11、 多不飽和脂肪酸：ω-6 、ω-3 反式脂肪酸類脂： 膽固醇 表示有促進作用 表示有預(yù)防作用 表示基本無影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）熱能與碳水化合物與AS,熱能過多 肥胖 脂肪細(xì)胞肥大 對胰島素敏感性 （胰島素抵抗）

12、 胰島素分泌 HDL-膽固醇 高胰島素血癥 高甘油三酯血癥,,,,,,,,,,,碳水化合物,膳食中的碳水化合物的種類和數(shù)量對血脂水平有較大的影響，蔗糖、果糖的攝入過多容易引起血甘油三脂含量升高；而淀粉一般不致引起血甘油三脂的升高。且淀粉類食物含有較多的膳食纖維，而后者有降低血脂的作用,（四）蛋白質(zhì)與AS,動物實驗發(fā)現(xiàn)： 高蛋白膳食可促進動脈

13、粥樣硬化的形成 動物性蛋白質(zhì)的作用較強（1）可能與兩種蛋白質(zhì)的氨基酸組成不同有關(guān)。（2）大豆中含有異黃酮成分。,（五）維生素動脈粥樣硬化,與血漿同型半胱氨酸有關(guān)的維生素與抗氧化有有關(guān)的維生素,（五）維生素動脈粥樣硬化,1、維生素E （1）抗脂質(zhì)過氧化作用 （2）抗血小板凝集作用 2、維生素C： （1）抗氧化作用。 （2）參與體內(nèi)的膽固醇代謝

14、 （3）保護血管壁的結(jié)構(gòu)與功能3、尼克酸藥用 降低血清膽固醇、甘油三脂、 升高高密度脂蛋白 促進末梢血管擴張等作用。3、維生素B6： 酸性粘蛋白的合成 脂蛋白脂肪酶的活性有關(guān) 脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化。,礦物質(zhì),（1）鎂：（2）鉻：（3）銅：（4）鋅：過多降低 HDL

15、，鋅/銅高的地區(qū)冠心病的發(fā)病率也高。（5）鈣：,（六）膳食纖維與AS,流行病學(xué)研究表明：膳食纖維的攝取量與冠心病的發(fā)病率及死亡率成負(fù)相關(guān)。原理在膳食纖維中已講述,（七）其他特殊的營養(yǎng)成分,①香菇、木耳②洋蔥、大蒜　?、酆Ｉ参铫芫凭?、茶葉、咖啡和牛奶,冠心病的營養(yǎng)防治,高脂+高能膳食 肥胖 高膽固醇血癥 （物質(zhì)基礎(chǔ)）

16、 冠心病 因此可以用調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)的方法來改變血液膽固醇含量，預(yù)防冠心病的發(fā)生或控制病情的發(fā)展。,,,,膳食調(diào)整和控制的原則,1、控制熱能的攝入2、限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 ①多用魚類與禽類、少用肉類與蛋類。 ②以植物油代替動物脂肪。 ③反式脂肪酸也不宜多用。3、動、植物蛋白合理調(diào)配4、供給充足的維生素與礦物質(zhì)5、多吃蔬菜水果和菌藻類食物6、限制鈉鹽的攝入量；少飲酒、多飲茶,營養(yǎng)與糖尿病,糖

17、尿病(Diabetes mellitus DM) ：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀,一、糖尿病的流行病學(xué),（一）患病率中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院1998年在（中國糖尿病流行特點研究）中報道，糖尿病標(biāo)化患病率為3.21%，耐糖量降低的標(biāo)化患病率為4.76%。糖尿病發(fā)病正呈增高趨勢，目前在農(nóng)村地區(qū)的患病率比城市的增長速度更

18、快。,（二）糖尿病的危險因素,1、飲食因素 能量、脂肪攝入過多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過少。2、生理病理因素。3、社會環(huán)境因素。4、遺傳因素。,二、糖尿病診斷和分型,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)＊有糖尿病癥狀 任意一次血糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。 空腹至少8h后血糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/l)或者＊OGTT 2小時的血 糖濃度≥200mg/dl(11.

19、1mmol/l),（二）分型,根據(jù)美國糖尿病協(xié)會1997年提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病可分為：1、Ⅰ型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?、Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病）3、其他型糖尿病。,三、營養(yǎng)因素對糖尿病的影響,1、能量：飲食過多而不節(jié)制，能量過剩，引起肥胖是糖尿病誘發(fā)的主要原因之一。　 熱能的攝入量過多易導(dǎo)致肥胖，肥大的脂肪細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持

20、葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥。,2、碳水化合物,食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響。每種食物對血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示： 食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數(shù)= ×100

21、 等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積,,低血糖指數(shù)的食物(指數(shù)<55，以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。糖分在肌體內(nèi)擴散的速度是逐步的，漸進的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。低血糖指數(shù)的食物：     面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果,高血糖指數(shù)食

22、品(指數(shù)>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時間，身體很快又會感到饑餓乏力。 加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高富強粉饅頭88、白面包87 高血糖指數(shù)食品還會導(dǎo)致胰島素大量分泌。位于55-70之間的血糖指數(shù)被稱為血糖指數(shù)適度。,血糖指數(shù)小于55的食物,食物 GI 食物

23、 GI  櫻桃 22±0 果糖 23±1李子 24±0 柚子 25±0 紅小扁豆 26±4 四季豆

24、 27±5全脂奶粉 27±7 鮮桃 28±0綠小扁豆 30±4 干杏 31±1 脫脂奶粉 32±5 蘋果 36

25、77;2梨 36±3 柑 43±4乳糖 46±3 獼猴桃 52±6香蕉 53±6 蕎麥

26、 54±4,,,,血糖指數(shù)大于55的食物,食物 GI 食物 GI 芒果 55±6 葡萄干 64±11甜菜 64±16 黑麥粉面包

27、 65±2    蔗糖 65±4 菠蘿 66±7   全麥 面包 69±2 大麥粉 69±5   白面包

28、 70± 0 小米 71±10   胡蘿卜 71±22 西瓜 72±13   蜂蜜 73±15 南瓜

29、 75±9 0  葡萄糖 97±3 麥芽糖 105±12,,,,3、脂 肪,膳食中的過多的能量物質(zhì)均以甘油三脂儲存在體內(nèi)的脂肪細(xì)胞內(nèi)，并引起肥胖，進而誘發(fā)糖尿病。,4、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì),目前并未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)與糖尿病發(fā)病有直接的關(guān)系，但是，參與能量代謝三大物質(zhì)是相互關(guān)聯(lián)，相互影響的，碳水化

30、合物代謝紊亂，必然會導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝的變化。,四、糖尿病的營養(yǎng)防治,1.維持持理想的代謝值，包括:    =血糖值    =血脂肪值    =血壓2. 預(yù)防和治療糖尿病慢性合并癥。3. 健康飲食選擇和運動，改善健康。4. 依個人狀況和文化差異，以及尊重個人之改變意愿，調(diào)整其營養(yǎng)需求。,糖尿病的營養(yǎng)治療原則,限制總能量保證碳水化合物、蛋白

31、質(zhì)、脂肪按正常比例供給，保持平衡飲食1、保證碳水化合物攝入2、蛋白質(zhì)適量攝入3、限制脂肪攝入提倡高膳食纖維飲食注意維生素、微量元素供給，減少酒和鈉的攝入,（一）限制總能量,每日所需的總熱量（1）確定標(biāo)準(zhǔn)體重及體型 （2）根據(jù)體型決定能量供給量,體型的判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） ? 105 正常體型——=標(biāo)準(zhǔn)體重+/?20%標(biāo)準(zhǔn)體重 消瘦體型——標(biāo)準(zhǔn)體重+ 20%標(biāo)準(zhǔn)體重,水果類,每交換份：蛋白質(zhì)

32、1g 碳水化合物21g 脂肪0.5 能量90kcal 以其原料計算為200g,熱能供給量標(biāo)準(zhǔn)(kcal/kg.bw)(MJ),（二）保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪按正常比例供給，保持平衡飲食,1、保證碳水化合物攝入控制原則 控制總攝入量的同時，對碳水化合物的攝入時間、每次攝入量以及碳水化合物的種類均要保持穩(wěn)定性。一般而言：碳水化合物的攝入量一定時，多次少量的攝入較一次大量攝入的效果好。,碳水化合物

33、的攝入量,日本——總熱能的64%，印度——70%西方國家也有明顯的上升趨勢。我國——目前基本采用60%。,碳水化合物攝入不宜過高或過低，對糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起體內(nèi)脂肪代謝過度，導(dǎo)致酮癥酸中毒。一般中等體力勞動每日碳水化合物攝入量介于200~300g（相當(dāng)于糧食250~400g）為宜。碳水化合物攝入總量應(yīng)占總熱能的60%。,碳水化合物的種類選擇,關(guān)于碳水化合物的種類，應(yīng)該嚴(yán)格控制單糖及雙糖的使用量。

34、 因為這些糖類易于吸收.最好選用多糖類食物如米、面、玉米等。少選擇血糖指數(shù)高的食品多用血糖指數(shù)高的食品。,2、蛋白質(zhì)適量攝入,糖尿病人糖異生活躍，蛋白質(zhì)消耗量增加，因此膳食中蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)充足，以占總熱能的15~20%為宜。但這個比例可隨病人的病情及生理狀況而變。如營養(yǎng)不良、感染、妊娠慢性腎炎在肝功能于代謝允許的情況下應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。而病人如有腎功能衰竭、尿毒癥、肝昏迷等并發(fā)癥時則應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量。,3、限制脂肪攝入

35、,量：占總熱能的20~25% （ ﹤ 60g）種類：P/S﹥1.5以上（P過高會導(dǎo)致膽固醇升高。 膽固醇﹤300mg,（三）提倡高膳食纖維飲食,膳食纖維具有降血糖的作用，可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病人應(yīng)多進食含膳食纖維的粗糧。,（四）注意維生素、微量元素供給，減 少酒和鈉的攝入,維生素 需要量與正常人相同。供給充足的復(fù)合維生素B。 手術(shù)、感染、吸收不良或有其它并發(fā)癥時，維生素 的需要

36、量增加。礦物質(zhì) 病情控制不良/利尿劑/大劑量胰島素 鈉、鉀、氯等元素的缺乏 同時供給豐富的鈣、磷、銅、碘、鎂、鋅、鉻,,飲食計算,1、精確計算法2、固定主食法3、食品交換法。粗略計算方法,但它的優(yōu)點是可以根據(jù)等熱量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情況下,進行食品交換，避免攝入食物太固定化，使?fàn)I養(yǎng)更加平衡，并能增加生活樂趣。,一、精確計算法,根據(jù)體重、體型、體力勞動

37、強度 總熱能 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 分配到各餐 配餐,,,,,,,,,膳食計算方法,1.體型及標(biāo)準(zhǔn)體重

38、的計算2.確定患者標(biāo)準(zhǔn)體重每日所需的熱能。3. 計算出各種熱能營養(yǎng)素的供給量。 （碳水化合物占60%、蛋白質(zhì)15%、脂肪25%）4.制定每日的進餐時間、次數(shù)、能量分配比,膳食計算舉例：,患者，女，主訴，近半月來，疲乏無力，有“三多癥狀”。身高158，體重56公斤，空腹血糖 10.2毫當(dāng)量/升，尿糖++。采用飲食治療，請計算其膳食。,1、患者標(biāo)準(zhǔn)體重=158-105=53（kg） （ 為正常體重）2、熱能 標(biāo)準(zhǔn)體重

39、×30kcal/kg.bw.d=53×30=1590kcal/d 3、蛋白質(zhì)需要量 =1590×15%/4=604、脂肪需要量=1590×25%/9=445、碳水化合物需要量=1590×60%/4=239 餐次分配：三餐熱能按1/5、2/5、2/5計算,用食物成分表方法計算,1、將全日營養(yǎng)合理分配與各餐，求出每餐的營養(yǎng)成分。 1/5 2/5

40、 2/52、分別計算三餐食譜碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪3、根據(jù)飲食習(xí)慣查閱食物成分表，選擇食物,,,計算舉例,以上例為基礎(chǔ)：每分食物量含 蛋白質(zhì)=60÷5=12g 脂肪=44÷5=8.8g 碳水化合物=239÷5=47.8g中餐：蛋白質(zhì)

41、 12g×2=24（23） 脂肪 8.8g×2=17.6（20） 碳水化合物 47.8×2=95.6（96）,中餐為例,食譜：豬肉炒芹菜 烙餅第一步——碳水化合物芹菜（250g）含CHO——5g 96－5= 91g（烙餅提供） 117g （

42、面粉） 第二步——蛋白質(zhì) 23 －17（250g芹菜與117g烙餅）=6g（豬肉提供） 35g（肉）第三步——脂肪

43、 20g －12g（芹菜、餅、肉）=8g（食用油）,,,食品交換份法,將食物分成八大類 每類食物按90kcal（377Kj）確定一份的重量，再根據(jù)能量的需要量選擇食物。,食物交換份的基本內(nèi)容,食品類別 每份重量 食品類別 每份重量谷薯類 25 奶制品 160蔬菜類

44、 500 肉蛋類 50水果類 200 硬果類 15大豆類 25 油脂類 10,,,,谷薯類,每交換份：蛋白質(zhì)2g 碳水化合物20g 脂肪0.5g 能量90kcal大部分食物以其原料計算為25g,蔬菜類,每交換份：

45、蛋白質(zhì)2g 碳水化合物17g 能量90kcal大部分食物以其原料計算為500g,肉蛋類,每交換份：蛋白質(zhì)9g 脂肪6g 能量90kcal大部分食物以其原料計算為50g,大豆類,每交換份：蛋白質(zhì)9g 碳水化合物4g 脂肪4g 能量90kcal大部分食物以其原料計算為25g,奶類,每交換份：蛋白質(zhì)5g 碳水化合物6g 脂肪5g 能量90kcal 以其原料計算為160g