糖尿病心血管病變

1、糖尿病心血管病變,,,,,,多元醇通路,氧化應(yīng)激狀態(tài),糖的非酶糖基化,蛋白激酶系統(tǒng)異常,遺傳易感性,DM血管并發(fā)癥的病理生理機(jī)制,,正常的凝血及纖溶途徑，及糖尿病患者所發(fā)生的異常,糖尿病患者凝血及纖溶途徑的異常,纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致易發(fā)生凝血，使血液粘滯性升高；纖維蛋白原水平的升高可以使血小板被激話，并且促使血小板在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附von Willebrand 因子水平升高纖溶酶原激活物抑制因子 –1(PAI-1)水平顯著升高

2、脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生,動(dòng)脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理,高胰島素血癥的病理作用(1),對(duì)動(dòng)脈血管壁的影響 ?增加膽固醇的合成 ?增加低密度脂蛋白的結(jié)合 ?血管平滑肌細(xì)胞肥大、移動(dòng) ?動(dòng)脈血管壁增厚,,血管平滑肌細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞,,高胰島素血癥的病理作用(2),

3、引起高血壓 ?增加交感神經(jīng)活性 ?增加兒茶酚胺釋放 ?增加腎臟鈉儲(chǔ)留 ?增加血管平滑肌細(xì)胞Na+-k+泵的活性 (導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮),高胰島素血癥的病理作用(3),引起血液某些物質(zhì)發(fā)生異常變化 ?肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) ?肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞中纖溶酶原激活物抑

4、 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纖溶),胰島素抵抗綜合癥(X綜合癥),1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量低減、血脂異常及高血壓統(tǒng)稱為“X綜合癥”

5、。目前研究發(fā)現(xiàn)，還有一些其它異常情況與此綜合癥相伴隨，這些異常為軀干(向心)性肥胖及血漿尿酸水平升高。,代謝綜合征,胰島素的靶組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低（對(duì)胰島素不敏感）；,抵抗部位主要在：骨骼肌、肝臟、脂肪組織；,與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。,代謝綜合征的描述（WHO——1999）,在糖耐量異常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一個(gè)以上的心血管病危險(xiǎn)因素。1998年：REAVEN首次描述，命名為SYNDROM

6、X。在最初描述中未包括肥胖。臨床流行病學(xué)證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族人群。名稱的演變：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。這意味著：對(duì)具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括對(duì)所有心血管疾病危險(xiǎn)因素的處理。,代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征),,主要特征高胰島素血癥IGT或2型糖尿病高血壓高TG血癥低HDL-C血癥,,主要特征的擴(kuò)展肥胖（內(nèi)臟型肥胖）小而密的

7、LDL↑餐后高脂血癥內(nèi)皮功能紊亂纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1↑）多囊卵巢綜合征,代謝綜合征的判斷（WHO—１９９９）,同時(shí)伴有以下胰島素抵抗特點(diǎn)２項(xiàng)或２項(xiàng)以上時(shí)，可以判別為代謝綜合征?！馡GT,或２型糖尿?。弧褚葝u素抵抗（鉗夾試驗(yàn)）；●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;● 血漿ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL －C降低(0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）；●中心性肥胖；●微蛋白尿；其它：高尿酸血

8、癥、凝血－抗凝機(jī)制異常。,胰島素抵抗綜合癥(圖),胰島素原及胰島素原樣分子與心血管病變,研究表明2型糖尿病患者的高胰島素血癥 有可能是“高胰島素原血癥”而“低胰島素血癥”。雖然胰島素原樣分子降低血糖的作用較弱，但是，它可以有前面所提到的胰島素其它生物作用，即對(duì)動(dòng)脈血管壁產(chǎn)生影響、引起高血壓促進(jìn)VDL、PAI-1合成等。胰島素原樣分子水平與心血管病變危險(xiǎn)之間，存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。糖尿病患者中，由高胰島素血癥所引起的心血管病變，在很

9、大程度上是由高胰島素原血癥所導(dǎo)致的。,節(jié)省基因表型假說(shuō),引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,糖尿病高血壓血脂異常微量白蛋白尿,微量白蛋白尿與心血管病變的相關(guān)關(guān)系,糖尿病心血管病變的流行病學(xué)特點(diǎn),糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的2-3倍,糖尿病心血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)(1),糖尿病心肌病變：糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌

10、病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。組織學(xué)改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細(xì)胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌纖維化。,糖尿病心血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)(2),糖尿病大血管病變：糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更為常見(jiàn)。糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高。下肢動(dòng)脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。,糖尿病大

11、血管病變的治療,心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。通過(guò)胰島素治療，將糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以顯著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。,糖尿病與腦血管病變,DM腦血管病的流行病學(xué),東方人比西方人腦血管病更突出發(fā)生率在女性更明

12、顯↑缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性↑3.8倍,,DM腦血管病的臨床特征,缺血性病變﹥ ﹥出血性無(wú)癥狀腦梗塞突出易發(fā)生再發(fā)腦梗塞與大腦功能障礙關(guān)系,糖尿病血管病變的防治特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo),生活方式的干預(yù),●飲食●運(yùn)動(dòng)●體重BMI﹤25●戒煙,針對(duì)發(fā)病機(jī)理的可能使用藥物,抗凝劑 抗氧化劑 醛糖還原酶抑制劑 AGEs阻滯劑 特異性PKC抑制劑,高 血 壓 的 控 制,高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（the H

13、ypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推薦的血壓控制目標(biāo)： 130/80mmHGAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,影響血壓控制的主要障礙　——————————————————————　來(lái)自醫(yī)生　　　　　　　　　　　　來(lái)

14、自病人　——————————————————————　態(tài)度（對(duì)血壓的重視程度）　態(tài)度（信念、信任）　知識(shí)背景　　　　　　　　　對(duì)副作用過(guò)度擔(dān)心　時(shí)間／實(shí)踐限制　　　　　　缺乏疾病知識(shí)　血壓測(cè)量不準(zhǔn)確　　　　　　藥物價(jià)格　僅僅重視短期目標(biāo)　　　　　就醫(yī)條件（是否方便）　————————————————————— American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,

15、降壓達(dá)標(biāo)治療的建議措施,—————————————————————————————,,,,,,,,,,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,,,,,,,,,,,,,,,,,,血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl,血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dl,ACEI/噻嗪類利尿劑,,ACEI＋袢利尿劑,仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmH

16、G）,加用長(zhǎng)效CCB（中等劑量）,仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）,基礎(chǔ)脈率≧84次／分,基礎(chǔ)脈率﹤84次／分,小劑量β－blocker或α／ β blocker,加用其它CCB類藥物,仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）,可加用長(zhǎng)效α －blocker或轉(zhuǎn)至高血壓專科醫(yī)師,糖尿病患者高血壓治療的指南,高血壓聯(lián)合治療的利與弊,,,脂代謝紊亂的糾正,,靶目標(biāo),,LDL≦2.6mmol/LHDL≧1.0mmol/LTG ≦ 1.7m