循環(huán)理念阜外心血管病

1、循環(huán)理念阜外心血管病醫(yī)院 張海濤,,容量－ICU的治療核心,血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量,容量、阻力,,容量的判定,容量、泵、阻力三者共同動(dòng)態(tài)分析。三個(gè)層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時(shí)導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的 判斷容量、阻力、泵,循環(huán)的目的,維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟

2、器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“ 晴雨表”， 最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動(dòng)脈血壓： 是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。,人體三區(qū)液體分布與交換,,,1區(qū)：血管內(nèi),2區(qū)：間質(zhì),3區(qū)：細(xì)胞內(nèi),,人體3區(qū)液體的分布,1區(qū)血管內(nèi)；2區(qū)間質(zhì)；3區(qū)細(xì)胞內(nèi)；1 ~2；1 ~3；2~3區(qū)交換補(bǔ)液的特點(diǎn)1區(qū)血管內(nèi)：按小時(shí)計(jì)算。2區(qū)間質(zhì)；按天計(jì)算。3區(qū)細(xì)胞內(nèi)

3、：按周計(jì)算。,黃金分割法,把一條線段分割為兩部分，使其中一部分與全長(zhǎng)之比，等于另一部分與這部分之比，其比值是一個(gè)無理數(shù)。取其前三位數(shù)字的近似值是0.618,,,主動(dòng)脈,肺動(dòng)脈,心臟二維和三維結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)化,過去總習(xí)慣于用三維（立體）心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈在其黃金點(diǎn)猶如雙手組成的拳頭防止心臟重構(gòu)、先心病的矯治均以最佳的黃金分割定律為最佳結(jié)果。,壓力泵－左心,左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受

4、性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上,容量泵－右心,室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱，室間隔反向運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持右心功能有重要的意義。前負(fù)荷耐受性好CVP：-4→15mmHg對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10,急性右心功能不全的處理,第一位是減少右心的后負(fù)荷（即減低肺動(dòng)脈壓力）。其次：增加心臟的收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟的收縮力，但同時(shí)

5、會(huì)增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不明顯，對(duì)肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當(dāng)減少前負(fù)荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質(zhì)的水腫，減少肺血管的阻力。,心肺的匹配做功增加,肺依重力而分：上肺氣多血少，下肺血多氣少； V/Q3.0 0. 5，機(jī)體約有1.5倍的儲(chǔ)備。機(jī)體心、肺做功匹配增加。心臟

6、80%靠變頻，20%靠變力增加做功。肺：肺血管收縮，下肺血向上肺轉(zhuǎn)移，V/Q更加 匹配，增加氧和，即動(dòng)員肺臟儲(chǔ)備。機(jī)體本身所有增加心臟做功應(yīng)激均增加肺血管阻力。,,減少右心后負(fù)荷的方法,增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）?？刂坪粑３值虲O2/高PO2應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心以米力儂最佳

7、；慎用多巴胺、腎上腺素。,急性左心功能不全的處理原則,第一位是左室減負(fù)：嚴(yán)格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負(fù)荷（硝普鈉少量應(yīng)用），洋地黃類的應(yīng)用（作用有限）去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意手術(shù)后

8、的心臟壓塞，其它：,急性左心功能不全的原因,急性心梗：（IABP，溶栓）心功能不全患者容量負(fù)荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）圍手術(shù)期：術(shù)后的心臟壓塞風(fēng)心病：二尖瓣狹窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導(dǎo)致：心臟負(fù)荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。,正性肌力藥的作用,就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。

9、就會(huì)有較好的臨床效果,兒茶酚胺類（腎上腺素）,ɑ、ß受體激動(dòng)劑，應(yīng)激激素，導(dǎo)致心臟做功增加及血流動(dòng)重新分布。顯著收縮皮膚及內(nèi)臟血流、興奮心臟ß1受體興奮增加心臟傳導(dǎo)、心肌做功；興奮ß2受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流。腦血流依據(jù)血壓而變化。劑量：0.01～0.3ug/min.kg，,多巴胺,交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成前體（也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)）。興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈的多巴胺

10、受體。小劑量0.5～2yg/min.kg興奮腎、腸系膜多巴胺受體，腎灌注增加。中劑量：2～10ug/min.kg興奮ß1受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，心臟收縮增加，收縮壓增加，舒張壓輕度增加。大劑量：>10ug/min.kg興奮ɑ受體，血流重新分布，心臟做功增加。靜脈給藥5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘。應(yīng)用：各種急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。,,多巴酚丁胺,選擇性心臟ß1受體興奮劑，（對(duì) ɑ

11、、ß2受體作用弱），直接增加心臟做功，增加心率，對(duì)外周阻力影響很小。用量：2～10ug/kg.min靜脈給藥：1-2分鐘達(dá)到高峰，半衰期2.5分鐘適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冊(cè)黾有呐K的做功，各種心功能不全。,去甲腎上腺素,去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)，直接興奮ɑ1 ɑ2受體，對(duì)ß1輕微作用， 對(duì)ß2受體幾乎沒有作用。興奮ɑ1受體：皮膚粘膜 >內(nèi)臟 >外周阻力增加，相當(dāng)于“Fight”激素，冠狀動(dòng)脈直

12、接收縮作用最?。ㄓ捎谛呐K代謝產(chǎn)物增加，冠脈反而舒張）。心臟的做功增加，但明顯的小于腎上腺素。靜脈給藥即刻起效，持續(xù)1-2分鐘。主要用于：?jiǎn)渭兺庵茏枇ο陆档那闆r（過敏），心功能不全伴外周阻力低下的情況。,磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）藥理作用,通過抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌內(nèi)的CAMP含量增加，加強(qiáng)Ca++內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力。小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（>5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。靜脈注射：5

13、～15分鐘起效，半衰期2～3小時(shí)，主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個(gè)體差異不大，一般用藥1~2小時(shí)心功能開始改善。腎功能不全：需減少用量，每日最大量：1.13mg/kg。應(yīng)用劑量：0.2～1.0ug/min.kg，一般0.3～0.5ug/min.kg居多。,磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）對(duì)急性心功能不全的作用,明顯的正性肌力作用和劑量依賴性血管擴(kuò)張作用。血液動(dòng)力學(xué)明顯改善，自覺癥狀明顯減輕，心功能增加。作用是氨力儂30

14、倍，副作用比其明顯減少。效果優(yōu)于多巴酚丁胺，不增加心率。劑量當(dāng)0.5ug/min.kg,磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）作用副作用及禁忌癥,主要副作用：室性心律失常12％（室早9％、非持續(xù)性室性心律紊亂3％ 、持續(xù)性心律紊亂1％ 、室顫0.2％ ）室上性心律紊亂4％；低血壓35％；心絞痛胸痛1％。禁用：對(duì)本品過敏和嚴(yán)重室性心律失常禁用。慎用：嚴(yán)重主動(dòng)脈梗阻、肺動(dòng)脈瓣病變應(yīng)小心使用。急性心梗早期患者、孕婦慎用,磷酸二酯酶抑

15、止劑（米力儂）,特點(diǎn)：增加心臟收縮、舒張功能效果明顯。減低血管（肺循環(huán)、全身血管）阻力。不增加心率。適應(yīng)癥：右心功能不全首選（強(qiáng)心＋舒張血管）目前沒有替代。合并肺動(dòng)脈高壓：瓣膜病、先心病術(shù)后即可應(yīng)用。CABG術(shù)后，心臟抑制（術(shù)畢即心功能不全，絕大部分是心臟再血管化有問題），一般是在1～2天術(shù)后的心功能不全時(shí)應(yīng)用。重點(diǎn)防范：室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防應(yīng)用）。,硝普鈉的臨床應(yīng)用,動(dòng)靜

16、脈均有直接到擴(kuò)張作用。直接降低前后負(fù)荷。對(duì)冠狀動(dòng)脈影響不大、對(duì)平滑肌的影響不大。應(yīng)用：高血壓急癥，急性心衰（主要瓣膜病、先心?。?。劑量：0.1～3.0ug/min.kg；不應(yīng)超過10ug/min.kg靜脈給藥：5分鐘達(dá)到高峰，停藥后藥效持續(xù)1～15分鐘。長(zhǎng)期應(yīng)用注意氰化物中毒（尤其腎功能不全時(shí)），透析不需調(diào)整劑量。,硝酸甘油的臨床作用,通過釋放NO，刺激尿酐酸環(huán)化酶，使cGMP增加，血管擴(kuò)張。主要擴(kuò)張周圍靜脈，減少回心

17、血量，減少左心前負(fù)荷。少量減少外周的小動(dòng)脈，減少外周阻力。擴(kuò)張某些區(qū)域的冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張部分平滑肌。應(yīng)用劑量：0.2～2.0ug/min.kg主要應(yīng)用：冠心病心肌缺血，冠脈術(shù)后，充血型心衰。禁忌：早期心梗伴低血壓和心率過快， 嚴(yán)重貧血、腦出血顱內(nèi)高壓、縮窄性心包炎。,了解術(shù)前,原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能

18、，胸部X線片情況；有無哮喘動(dòng)脈血氧分壓心電圖。,了解術(shù)中,麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢(shì)，體外循環(huán)和深低溫時(shí)間；麻醉藥用量和時(shí)間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。,危重病的監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)儀：血壓、心率、心律、CVP、CO、PAWP、SaO2、體溫、血溫、呼吸、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)等物理觀察：神智、呼吸、聽診、觸診，末梢循環(huán)、尿量、顏色、胸引量?jī)?nèi)環(huán)境監(jiān)

19、測(cè)：血?dú)?、生化、電解質(zhì)、心電圖、X-線心血管外科瞬間的結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變和慢慢適應(yīng)的心血管系統(tǒng)。,心血管外科的最大特點(diǎn),瞬間的結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變和慢慢適應(yīng)的心血管系統(tǒng)變化,先心病臨床處理,分流：左向右，右向左，右向右血液的飽和程度，左右心室的發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治的結(jié)果：分流、各心室的血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)的血流重新發(fā)布臨床處理的原則：盡可能從原來的角度適宜。,,左向右分流,,左向右分流

20、－先心病,肺血多，→動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后血流量↓加重。體循環(huán)少→術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床→適應(yīng)，體循環(huán)→適應(yīng)。,,右向左分流,右向左分流－先心病,體循環(huán)，不飽和血；肺循環(huán)血少，肺血管床發(fā)育差術(shù)后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來承擔(dān)部分全身血供，變?yōu)槿垦?，?duì)發(fā)育不全的左心需要，慢慢適應(yīng)。PEEP,全腔或Fontan類手術(shù),容量維持： 能維持全身循環(huán)的最低中心靜脈

21、壓為準(zhǔn) 呼吸： 術(shù)后24小時(shí)肺內(nèi)滲出達(dá)頂峰，肺順應(yīng)性減小 胸腔、腹腔液體： 腎臟： 能夠維持適當(dāng)尿量 的中心靜脈壓胃腸道： 及早進(jìn)食防止胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥,瓣膜性心臟病,心臟的結(jié)構(gòu)→ 主動(dòng)脈、二尖瓣、肺動(dòng)脈發(fā)育術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化容量管理,聯(lián)合瓣膜病的處理,“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負(fù)荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r(shí)候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負(fù)荷過小，－如二

22、尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。,縮窄性心包炎術(shù)后處理,術(shù)前心臟嚴(yán)重舒張受限術(shù)后瞬間的解放、極易導(dǎo)致心臟前負(fù)荷的增加，加之血壓的增高，--心衰充分鎮(zhèn)靜至少24小時(shí)，血壓盡可能低，靜脈壓盡可能少（2~5mmHg）至少要經(jīng)過3~7天的適應(yīng)。,小、薄左室的處理,二尖瓣狹窄左室小而且薄，對(duì)前后負(fù)荷耐受均非常差。 嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容

23、量負(fù)荷血壓（后負(fù)荷），一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。 增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的處理；右心功能不全；作為全身性疾病來處理。,小、厚左室的處理,主動(dòng)脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對(duì)后負(fù)荷的耐受較好，但對(duì)前負(fù)荷的過量耐受明顯不足。當(dāng)超過限度時(shí)，會(huì)有明顯增加壓力。嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)

24、癥狀。,大左室的處理,原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對(duì)前負(fù)荷的耐受相對(duì)較好，而對(duì)后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)?#223;－受體阻滯劑。增加容量。,瓣膜病的抗凝,主動(dòng)脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機(jī)械瓣→生物瓣→瓣環(huán) INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5首

25、劑：>60kg 6mg <45kg 4.5mg 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。 注意事項(xiàng)：對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎的使用華法林抗凝，以免過量，導(dǎo)致出血。,術(shù)后應(yīng)用肝素的情況,合并有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量

26、不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗,術(shù)后心律失常的處理,房顫：術(shù)前合并：最好同時(shí)在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時(shí)應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)；個(gè)別在應(yīng)用可達(dá)龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg++相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。,合并有三尖瓣關(guān)閉不全的處理,長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致。往往合并有肝功

27、能不全，胃腸道免疫功能低下。全身營養(yǎng)狀況低下。應(yīng)重點(diǎn)放在右心的后負(fù)荷的處理上。最好在術(shù)中行三尖瓣的處理，減少反流。,瓣膜病的肺動(dòng)脈高壓,長(zhǎng)期阻塞性的肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動(dòng)脈壓力依然不會(huì)馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在24～36小時(shí)。無法在短時(shí)間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動(dòng)脈壓力增高。在極高的肺動(dòng)脈高壓，拔管前糖皮質(zhì)激素有助于減輕拔管時(shí)的肺動(dòng)脈壓增加。,