心包穿刺術(shù)唐慶業(yè)

1、農(nóng)墾那大醫(yī)院 心內(nèi)科 唐慶業(yè),心包穿刺術(shù),定義：心包穿刺抽液術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)心包穿刺術(shù))是采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達(dá)到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法,一、適應(yīng)證,1、大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀 2、抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因 3、心包腔內(nèi)給藥治療,二、禁忌證,1、出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證2

2、、擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者3、不能很好配合手術(shù)操作的患者,三、術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)操作時(shí)應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前工作，以保證心包穿刺安全順利進(jìn)行1、向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒2、簽署手術(shù)知情同意書(shū)3、術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢査協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度,三、術(shù)前準(zhǔn)備,4、開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)用藥5、藥品：2%利多卡因及各種搶救藥品6、器械：5ml注

3、射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等7、心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器,四、操作方法 心包穿剌抽液術(shù),患者一般取坐位或半臥位裸露前胸、上腹部仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周?chē)K器，必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向,四、操作方法 心包穿剌抽

4、液術(shù),常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、劍突下及心尖部。以劍突下和心尖部最常用消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針,四、操作方法 心包穿剌抽液術(shù),具體方法為： 1、穿刺點(diǎn)進(jìn)針 ①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30 ?45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部

5、 ②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)人心包腔 ③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針,穿刺部位,四、操作方法 心包穿剌抽液術(shù),2、緩慢進(jìn)針，待針?lè)宓挚垢型蝗幌r(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔， 感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體 若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試

6、,四、操作方法 心包穿剌抽液術(shù),3、進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿(mǎn)后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢 如果使用的是套管針， 在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢,四、操作方法 心包穿剌抽液術(shù),4、抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固

7、定,四、操作方法 心包穿剌置管持續(xù)引流術(shù),1、心電、血壓監(jiān)測(cè)2、取半臥位30°，暴露前胸、上腹部 3、消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉 4、一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30?45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部 也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置 也可在心尖部穿刺,四、操作方法 心包穿剌置管持續(xù)引流術(shù)

8、,5、沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位 皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。封針固定，接引流袋，緩慢引流 6、覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定,五、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,常見(jiàn)并發(fā)癥：1、刺破心臟或冠狀動(dòng)脈撕裂，引起心包積血或填塞加重。選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前超聲定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定

9、進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針,五、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,2、血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用3、心律失常：出現(xiàn)心律失常表明損傷了心肌。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦發(fā)生心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化,五、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,4、損傷鄰近臟器或組織導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑亍⒏骨慌K器損傷。最好有超聲定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周?chē)K器5、急性肺水腫：常于心包液抽吸過(guò)快，心包快速減壓時(shí)發(fā)生。故抽液要緩慢，首次抽液

10、最好在100ml。持續(xù)引流者應(yīng)均衡緩慢引流，第一天液體引流量可達(dá)1000～2000ml,五、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,6、感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素 7、除非十分有把握肯定導(dǎo)引鋼絲是在心包腔內(nèi)，否則不要用擴(kuò)張管或?qū)?dǎo)管送入，可以大大減少和避免臟器損傷,五、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,超聲引導(dǎo)下穿刺可大大降低手術(shù)并發(fā)癥，使其主要并發(fā)癥發(fā)生率降為1.5%，應(yīng)高度重視超聲心動(dòng)圖的重要價(jià)值,五

11、、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,抽出血性液體時(shí)應(yīng)鑒別是來(lái)自血管內(nèi)的還是心包內(nèi)的積血，不可貿(mào)然繼續(xù)操作或送入擴(kuò)張管 鑒別要求如下： 1）血管內(nèi)的血液為凝固血，而心包內(nèi)積血為不凝固的 2）繼續(xù)抽出50-100ml，觀看患者的心率和血壓情況。如果癥狀改善，可以肯定液體來(lái)自心包腔，可以繼續(xù)抽吸；相反，抽吸時(shí)有早搏出現(xiàn)，且血流動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)迅速撤針。若癥狀改善不顯著，則應(yīng)超聲或在X線(xiàn)下引導(dǎo)觀察穿刺針是在心影內(nèi)還是在心影之外

12、的心包腔內(nèi),六、注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化 2、為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿剌3、向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分,六、注意事項(xiàng),4、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針5、引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快