四大穿刺術(shù)

1、四大穿刺術(shù),,1,,腰椎穿刺,2,適應(yīng)癥,早期顱內(nèi)高壓（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）診斷和鑒別腦和脊髓炎癥性病變及血管性病變的診斷鞘內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔出血時放少許血性腦脊液以緩解癥狀,3,禁忌癥,顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝或疑有腦疝，特別是后顱窩占位性病變穿刺部位皮膚有明顯感染、外傷、硬膜外膿腫或脊柱嚴(yán)重病變、畸形者有明顯出血傾向生命體征不平穩(wěn)、休克或生命垂危者有顱底骨折腦脊液漏者,4,穿刺流程,明確適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備穿刺術(shù)

2、后事項(xiàng),5,術(shù)前準(zhǔn)備,溝通、同意書一般準(zhǔn)備：①穿刺室準(zhǔn)備 ②器械準(zhǔn)備 ③患兒準(zhǔn)備,6,溝通、同意書,說明腰椎穿刺的必要性： ①診斷需要、②治療需要。說明腰椎穿刺的風(fēng)險： 出血、損傷、感染、失敗、并發(fā)癥及應(yīng)對 措施。,7,一般準(zhǔn)備,穿刺室準(zhǔn)備：清潔、消毒。器械準(zhǔn)備：物品及器械（注意有效期）：無菌腰穿包、皮膚消毒劑、滅菌棉

3、簽、膠布、注射器、利多卡因、無菌手套、無菌試管、銳器盒。操作前洗手，帶帽子口罩，評估患兒生命體征。,8,一般準(zhǔn)備,患兒準(zhǔn)備： ①核對相關(guān)信息 ②術(shù)前排空膀胱 ③術(shù)前及術(shù)中安撫，減輕患兒疼痛，必要 時鎮(zhèn)靜 ④測生命體征,9,體位及穿刺點(diǎn),患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者的頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量

4、后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。,10,體位及穿刺點(diǎn),確定穿刺點(diǎn)，以髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，一般取第3-4或4-5腰椎棘突間隙進(jìn)行。,11,消毒與麻醉,常規(guī)消毒皮膚（穿刺點(diǎn)為中心15cm，碘酒、酒精，不留白）。打開腰穿包，帶無菌手套，檢查器械，注意穿刺針是否通暢、倒勾，鋪洞巾。雙人核對藥物名稱、濃度、有效期。2%利多卡因自穿刺皮膚到椎間韌帶逐層局部麻醉，進(jìn)針-回抽-注射。,12,穿刺過程,術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持穿

5、刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，感到有2個落空感后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。在操作中助手注意和患兒交流并觀察生命體征。,13,穿刺過程,腰椎穿刺時穿刺應(yīng)該依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜間隙，最后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,14,穿刺過程,收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時（第一管送），應(yīng)用無菌操作留標(biāo)本；術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，消毒、覆蓋消毒紗布，用膠帶固定；送患兒回病房，交代術(shù)后醫(yī)囑，多飲水，

6、術(shù)后患者去枕平臥4-6小時，注意生命體征。送檢標(biāo)本。,15,,骨髓穿刺,16,適應(yīng)癥,不明原因的各類血細(xì)胞數(shù)量增減及形態(tài)、功能異常。各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別和療效隨訪。捐獻(xiàn)干細(xì)胞。,17,禁忌癥,嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者絕對禁忌穿刺局部皮膚和軟組織感染者相對禁忌,18,術(shù)前準(zhǔn)備,患兒準(zhǔn)備：1、了解患兒出血情況，向患兒或家長交代骨穿的目的、可能出現(xiàn)的意外情況及常見并發(fā)癥，簽署知情同意書。2、核對姓名，安撫患兒，必要時可鎮(zhèn)靜。3、

7、將患兒送入消毒的治療室。4、術(shù)前測血壓、脈搏。器械準(zhǔn)備：2%碘酊、75%酒精、2%利多卡因、注射器、棉簽、膠布、玻片等。,19,穿刺部位選擇,胸骨穿刺術(shù)：胸骨中線（相當(dāng)于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦處,20,穿刺部位選擇,胸骨穿刺術(shù)：胸骨中線（相當(dāng)于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦處。髂前上棘穿刺術(shù)：髂前上棘最突出部位。髂后上棘穿刺術(shù)：髂前上棘與第五腰椎間圓鈍或三角形骨凸起部位。脊柱棘突穿刺術(shù)：第

8、3-4腰椎棘突脛骨穿刺術(shù)：脛骨粗隆下和脛骨脊內(nèi)側(cè)各1-2cm的平坦處。,21,髂后上棘穿刺術(shù)操作方法：,1、常規(guī)消毒、術(shù)者戴無菌手套、鋪無菌洞巾，注射2%利多卡因從皮膚逐層浸潤至骨膜。2、左手拇、食指牽拉固定穿刺區(qū)皮膚，右手持穿刺套管針從局麻點(diǎn)入皮后，握刀式或執(zhí)筆式左右旋轉(zhuǎn)垂直加壓緩緩刺入。3、出現(xiàn)落空感提示刺入骨髓腔，成人進(jìn)針深度為針尖大骨膜后再進(jìn)針5-10mm，兒童酌減。取出針芯，接10ml注射器，負(fù)壓抽吸骨髓液0.2ml立即

9、推片數(shù)張。,22,注意事項(xiàng),1、穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2、胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以免穿通內(nèi)側(cè)骨板。3、抽吸骨髓時，逐漸加壓，抽吸量不要過多，否則骨髓稀釋。4、骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。,23,,胸腔穿刺,24,適應(yīng)癥,診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)大量胸腔積液或積氣，穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫抽吸排膿，治療胸膜腔感染，并可做病原學(xué)鑒定胸膜腔注射藥物,25,禁忌癥,無絕對禁忌癥多器官功能衰竭者

10、、出血性疾病、有出血傾向及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)謹(jǐn)慎操作。,26,一般準(zhǔn)備,操作室準(zhǔn)備清潔消毒器械準(zhǔn)備一次性滅菌胸穿包(內(nèi)有接橡皮管的胸腔穿刺針2根、洞巾、紗布、血管鉗)外觀,審核消毒日期,外包裝有無破損、漏氣。皮膚消毒劑、滅菌棉簽,膠布,5ml、50ml注射器各1個,2%利多卡因1支、滅菌手套2副,無菌試管若干,需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶及搶救藥品。操作前洗手,帶口罩、帽子,27,一般準(zhǔn)備,患兒準(zhǔn)備1、了解受試者

11、的一般情況。向患兒和委托人交代胸腔穿刺的目的、可能出現(xiàn)的意外情況及常見并發(fā)癥,詢問有無藥物過敏史,消除顧慮,簽署知情同意書。2、核對確認(rèn)受試者姓名。安撫患兒,消除其緊張情緒。煩躁不安及不合作者,可于術(shù)前半小時肌注魯米那或水合氯醛灌腸。囑咐患兒在操作過程中避免深呼吸和咳嗽,術(shù)前盡量排痰,如有任何不適及時提出。3、術(shù)前測量血壓、脈搏。,28,操作方法,體位:年長兒:囑患者取坐位面向椅背,騎坐在椅子上,兩前臂置于椅背,前額伏于前臂上

12、。重癥患者可取半坐臥位,患側(cè)前臂上舉置于枕部或抱頭。嬰幼兒:助手坐在椅子上,將患兒面向自己抱坐在腿上,使患兒稍前傾,背部暴露并略突出。一手將患側(cè)手臂固定在頭頂,另一手固定患兒腰臀部,使其身體盡量保持不動。,29,,30,操作方法,穿刺點(diǎn)選擇:①胸腔積液時應(yīng)根據(jù)胸片、B超顯像檢查結(jié)果,結(jié)合叩診確定。一般在叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行。常選:肩岬線或腋后線7~9肋間;有時也選腋中線第6~7助間;腋前線第5~6肋間為穿刺點(diǎn)。②局灶性積

13、液或包裹性積液時可結(jié)合X線及B超定位進(jìn)行穿刺。③氣胸抽氣減壓:般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間偏外側(cè)或腋前線4~5肋間。,31,操作方法,穿刺方法：1.消毒:分別用碘酒、酒精(或復(fù)合碘伏消毒棉簽)在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒3遍,消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm，消毒范圍一遍比一遍小,不留空白。2.術(shù)者立于患兒患側(cè),取胸穿包,再次確認(rèn)滅菌標(biāo)識及有效期。打開穿刺包(助手打開一層或一角),戴無菌手套,觀察滅菌指標(biāo)卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色,檢查穿刺

14、包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。3.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上緣穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉,一手持紗布,一手操作,每次進(jìn)針均應(yīng)回抽無血方可注藥。麻醉時注意事項(xiàng):①麻醉藥標(biāo)簽字面朝上,雙人核對麻醉藥名稱、濃度、有效期;②針頭勿與瓶口周圍接觸:③注射前將氣泡排盡。,32,操作方法,4.穿刺:檢查穿刺針,夾閉針尾膠管。術(shù)者左手食指與中指固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持針在穿刺點(diǎn)緩緩刺入,當(dāng)針體抵抗感突然消失時,表示已穿入

15、胸腔,然后將50m注射器與橡皮管接好,助手將血管鉗松開,并固定穿刺針,術(shù)者緩慢用力抽吸,即可有液體流出或抽出氣體。針筒抽滿后助手再夾住橡皮管,取下注射器,排掉液(氣)體,注意要隨時夾閉乳膠管,以防空氣進(jìn)入。如此反復(fù)進(jìn)行。如回抽見血液,應(yīng)出3~5ml,放置后觀察是否凝固,如凝固則是誤穿入血管,不凝固則是血性胸水或胸腔積血。抽液或氣量視病情及需要而定,記錄抽出液體或氣體量。如需化驗(yàn)或培養(yǎng),用無菌試管接標(biāo)本。,33,操作方法,5.特殊要求:如

16、需向胸腔內(nèi)注藥,在抽液結(jié)束后,用注射器抽取藥液,接胸穿針,回抽少量胸水稀釋后緩慢注入胸腔6.術(shù)后處理:抽液完畢,拔出胸穿針,再次消毒進(jìn)針部位,覆蓋無菌紗布,膠布固定,用手掌按壓片刻,無出血等不良反應(yīng)后,送回病房7.術(shù)后囑病人臥位或半臥位，休息半小時,需密切觀察反應(yīng),注意有無并發(fā)癥,如氣胸、血胸、復(fù)張性肺水腫等8.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單,分送標(biāo)本。清潔器械及操作場所9.做好穿刺操作記錄,34,注意事項(xiàng),1.抽液(氣)過程中要固定好

17、患兒及穿刺針。進(jìn)針勿過深,防刺傷肺臟。2.穿刺過程中要嚴(yán)密觀察患兒變化,一旦出現(xiàn)刺激性劇咳或極度煩躁、大汗、蒼白、呼吸困難等虛脫現(xiàn)象或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰及抽出鮮血等,均應(yīng)立即停止抽氣放液,將患兒平臥,必要時予皮下注射0.1%腎上腺素0.3~05ml,并進(jìn)行其他對癥處理3.如抽不出液體或氣體時,可將針緩慢進(jìn)或退0.5~1cm,或改變針頭方向再抽,并復(fù)核診斷是否正確,35,注意事項(xiàng),4.一次抽液不應(yīng)過多、過快,避兔發(fā)生復(fù)張性

18、肺水腫。診斷性抽液50~100ml即可;減壓抽液小兒一般首次不超過500ml,以后每次不超過800ml;減壓抽氣,首次不超過1000ml,以后每次不超過1200ml;如為膿胸,每次應(yīng)盡量抽盡膿液。檢查瘤細(xì)胞至少需要100ml胸水,并應(yīng)立即送檢以免細(xì)胞自溶。5.嚴(yán)格無菌操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。6.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。,36,并發(fā)癥及處理,1.胸膜過敏反應(yīng):有頭暈、面色蒼白、出汗

19、、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等,是患者胸膜受刺激引起副交感神經(jīng)反射所致。應(yīng)立即停止抽液,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~05ml,或進(jìn)行其他對癥處理。2.氣胸:系針頭后皮管未夾緊,漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入空氣,應(yīng)盡量抽出；因穿破臟層胸膜所致者,按自發(fā)性氣胸處理。3.血胸:可能因穿刺部位不正確,刺破肋間動靜脈所致,有時原因不明。處理①如抽水過程中發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即停止抽胸水。②向患側(cè)臥。

20、③觀察血壓、脈搏Q1~2h,如4小時后無變化,可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。4.肺復(fù)張后低血壓:患者在抽液或抽氣后會出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱及血壓下降。5.復(fù)張后肺水腫:由于過多過快的抽液或抽氣,或抽吸負(fù)壓過大,使離膜腔負(fù)壓驟然增大,壓縮的肺組織快速復(fù)張,肺血管也隨之?dāng)U張,很快可造成血管外滲,形成復(fù)張后肺水腫。,37,,腹腔穿刺,38,適應(yīng)癥,1.診斷性穿刺,明確腹腔積液性質(zhì)、未明的腹腔損傷2.大量腹腔積液

21、時穿刺放液緩解癥狀3.腹腔注液、注藥治療4.人工氣腹治療手段等,39,禁忌癥,1.廣泛腹膜黏連者2.有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者3.大量腹水伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水4.精神異?；虿荒芘浜险?.妊娠,40,術(shù)前指導(dǎo),1、穿刺前排空小便,以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。2、穿刺時根據(jù)病人情況取適當(dāng)體位,如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位,根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。3、向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水

22、鹽代謝亂及誘發(fā)肝昏迷,因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降,內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍,以便觀察病情變化。4、在操作過程中若感頭最惡心、心悸呼吸困難,應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員,以便及時處理。,41,術(shù)前準(zhǔn)備,1、操作室消毒2、核對病人姓名,查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查料3、清潔雙手(雙手噴涂消毒液或洗手)4、做好病人的思想工作,向患者說明穿刺目的和大致過程,消除病人顧慮,爭取充分合作。5、

23、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征。,42,術(shù)前準(zhǔn)備,6、術(shù)前囑病人排尿,以防刺傷膀胱7、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml射器、50ml射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml性理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留取常規(guī)生化細(xì)菌、病理標(biāo)本)、多頭腹帶、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室,43,穿刺體位及穿刺點(diǎn)選擇,穿刺體位:坐、半臥、平臥;實(shí)驗(yàn)性穿刺可

24、側(cè)臥穿刺點(diǎn):1.左髂前上棘與臍連線中外1/3。2.臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)(常用于診斷性穿刺)3.臍、恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm旁1-1.5cm4.少數(shù)包裹性積液B超定位,44,穿刺步驟,消毒、鋪巾1.用碘伏在穿刺部位,自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒,消毒范圍直徑約15cm,待碘伏晾干后,再重復(fù)消毒一次。2.解開腹穿包包扎帶,戴無菌手套,打開腹穿包(助手),鋪無菌孔巾,并用無菌數(shù)料覆蓋孔巾有孔部位。3.術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全

25、:8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。,45,穿刺步驟,局部麻醉術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度,助手撕開一次性使用注射器包裝,術(shù)者取出無菌注射器,助手掰開麻安瓿,術(shù)者以5ml注射器拙取麻藥2ml,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘,注藥前應(yīng)回抽,觀察無血液、腹水后,方可推注麻醉藥。,46,穿刺步驟,穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針鋒抵抗感突然消失

26、時,示針尖已穿過腹膜壁層,助手戴手套后,用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭,術(shù)者抽取腹水,并留樣送檢。診斷性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時,可用8號或9號針頭,并于針座接一橡皮管,以輸液夾子調(diào)整速度,將腹水引入容器中記量并送化驗(yàn)檢查。,47,進(jìn)針技術(shù)與失誤防范,1.對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射,選好穿刺點(diǎn)后,穿刺針垂直刺入即可,但對腹水量多者的放液,穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直

27、方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。2.定位要準(zhǔn)確,左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi),避開腹壁下血管,但又不可過于偏外以免傷及旋髂深血管。3.進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快,以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空腸和回腸,術(shù)前囑病人排尿,以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。,48,進(jìn)針技術(shù)與失誤防范,4.放腹水速度不宜過快,量不宜過大。初次放腹水者,一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量),并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出,放液中逐漸緊縮

28、已置于腹部的多頭腹帶。5.注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化,必要時停止放液并及時處理。6.術(shù)后臥床休息24小時,以免引起穿刺傷口腹水外滲。,49,注意事項(xiàng),1.術(shù)中密切觀察患者,如有頭暈、心悸惡心、氣短脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作,并進(jìn)行適當(dāng)處理。2放液不宜過快、過多,肝硬化患者次放液一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā)開肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。3.放腹水時若流出不暢,可將穿刺針稍

29、作移動或稍變換體位。4.術(shù)后囑患者平臥,并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出;對腹水量較多者,為防上漏出,在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于條線上,方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后,即在另一手協(xié)助下,稍向周圍移動下針頭,然后再向腹腔刺入。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降:內(nèi)臟血管擴(kuò)引血壓下降或休克。,50,注意事項(xiàng),5.注意無操作,以防止腹腔感染。6、放液前后均應(yīng)測腹圍、脈搏血壓、檢查腹部體征,以視察病情變化。7、

30、腹水為血性者于取得標(biāo)本后,應(yīng)停止抽吸或放液。,51,術(shù)后,休息12小時,避免朝穿刺側(cè)臥位,觀察生命體征整理物品完善操作記錄注意事項(xiàng): 1.術(shù)中出現(xiàn)頭暈、心悸面色蒼白等,停止操作,適當(dāng)處理 2.大量放液,多頭腹帶 3.大腹水,斜行進(jìn)針，平臥,蝶形膠布、火棉膠粘貼 4.放液不宜過快、過多,一般一次不超過3000ml,首次不超過1000-2000ml,肝硬化不超過3000ml。,