流腦、乙腦

1、流行性腦脊髓膜炎 & 流行性乙型腦炎,前 言,中樞神經(jīng)系統(tǒng)同機(jī)體的其他系統(tǒng)一樣，受到各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲的侵襲。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)能否發(fā)生感染性疾病，主要取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的免疫部署。,? 這種免疫部署包括： 1. 血腦屏障和血管周圍間隙不僅構(gòu)筑了 一條天然防線，而且在一定程度上限制 了炎癥反應(yīng)

2、向腦實(shí)質(zhì)伸展。 2. 缺乏固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活 性T、B細(xì)胞須由血液輸入。,幾個(gè)概念：,血腦屏障（blood-brain barrier,BBB）由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和神經(jīng)膠質(zhì)構(gòu)成。血腦脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier,BCB）由脈絡(luò)叢上皮和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。腦脊液循環(huán)：脈絡(luò)叢上皮不斷分泌腦脊液，又不斷回流入血，形成腦脊液循環(huán)。尼氏體（Nis

3、sl body）：LM為神經(jīng)元胞漿中的嗜堿性顆?；蛐K。EM觀察為平行排列的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，游離核糖體分布于其間。,感染途徑,最常見的是血源性感染，如膿毒血癥、感染性栓子等。其次為局部擴(kuò)散，如顱骨骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等。直接感染（創(chuàng)傷、醫(yī)源性）。經(jīng)神經(jīng)感染（狂犬病病毒可經(jīng)周圍神經(jīng)，單純皰疹病毒可經(jīng)嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)而引起感染）。,細(xì)菌性感染：流行性腦脊髓膜炎病毒性感染：流行性乙型腦炎,流行性腦脊髓膜炎（Epi

4、demic cerebrospinal meningitis),病原體：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌(meningococcus)感染引起的急性化膿性腦脊髓膜炎。主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變，在冬春季可形成流行，得此名。累及人群：多為兒童及青少年,腦膜炎雙球菌具有莢膜，能抵抗白細(xì)胞的吞噬作用，并可產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起小血管或毛細(xì)血管的出血、

5、壞死，致使皮膚、黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)淤斑。致病菌定位于軟腦膜引起化膿性炎癥。,病因及發(fā)病機(jī)制,病原菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多只引起局部炎癥成為健康帶菌者；約2％－3％抵抗力低下的患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達(dá)腦（脊）膜后引起腦膜炎。病菌在蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液循環(huán)中迅速繁殖、播散，因此腦膜炎癥一般呈彌散性分布。,病理變化,大體： 腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，病變嚴(yán)重

6、的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結(jié)構(gòu)模糊不清，邊緣病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。 在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜也常略顯混濁。,膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池。 由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張。,Acute meningitis from bacterial infection. The cerebrospinal flu

7、id (CSF) in such cases typically has a low glucose, high protein.,? 鏡下： 蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。 腦實(shí)質(zhì)一般不受累，鄰近的腦皮質(zhì)可有輕度水腫，由于內(nèi)毒素的彌散作用可使神經(jīng)元發(fā)生不同程度的變性。 腦膜及腦室附近組織小血管周圍可見少量中性粒細(xì)胞浸潤。,化膿性腦膜炎

8、：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤,Microscopically, a neutrophilic exudate is seen involving the meninges at the left, with prominent dilated vessels. There is edema and focal inflammation (extending do

9、wn via the Virchow-Robin space) in the cortex to the right. This edema can lead to herniation and death.,化膿性腦膜炎：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性腦組織壞死，中性粒細(xì)胞浸潤并伴有膿球形成。附近腦組織神經(jīng)細(xì)胞變性、液化性壞死。,病變嚴(yán)重者，動(dòng)、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)發(fā)生出血性梗死。用革蘭染色在細(xì)胞內(nèi)外均可找到細(xì)菌

10、。,臨床病理聯(lián)系,1.發(fā)熱。 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐， 小兒前囟飽滿。 這是由于腦膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液的吸收所致，伴腦水腫者更甚。,? 腦膜刺激癥狀： 頸項(xiàng)強(qiáng)直。 炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜，軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對(duì)上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性

11、痙攣狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)角弓反張（episthiotonus)，Kernig征陽性。,顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)。因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥。腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。,?結(jié)局和并發(fā)癥,及時(shí)治療和運(yùn)用抗生素，大多數(shù)患者可痊愈。目前死亡率低于5％~10％。如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥。,?后遺癥,A. 腦積

12、水（交通性腦積水） ：腦膜粘連、腦脊液循環(huán)障礙所致。 B. 顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾、視力障礙、斜視、面神經(jīng)癱瘓。 C. 腦底脈管炎致血管腔阻塞，引起相應(yīng)部分腦缺血和梗死。,? 特殊類型,暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥：多見于兒童。起病急，表現(xiàn)為：周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫癜。兩腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，即沃－弗綜合征(Waterhouse-Friederichsen)，主要因大量內(nèi)毒素釋放，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，短期內(nèi)即死亡

13、，但腦膜病變輕微。,CNS病毒性感染的特點(diǎn),絕對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄生：不同的病毒定位于不同的細(xì)胞或不同的核團(tuán)。如乙腦病毒就主要累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和視丘的神經(jīng)元。浸潤的炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，常環(huán)繞血管，集聚于血管周圍間隙形成血管套，亦稱為袖套現(xiàn)象。,病毒感染后的細(xì)胞病變有：細(xì)胞溶解。小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)，或形成多核巨細(xì)胞。感染的細(xì)胞胞漿內(nèi)或胞核內(nèi)可出現(xiàn)包涵體，如狂犬病毒感染后出現(xiàn)的Negri小體具有診

14、斷價(jià)值。,流 行 性 乙 型 腦 炎（epidemic encephalitis B),概念：流行性乙型腦炎是乙型腦炎病毒感染引 起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神 經(jīng)系統(tǒng)的急性傳染病。發(fā)病季節(jié)：多在夏、秋季流行。臨床特點(diǎn)：急性起病、高熱、嗜睡、抽搐、昏 迷等。兒童發(fā)病率明顯高于成人，

15、 尤以10歲以下兒童居多，約占乙型 腦炎的50％~70％。,病原體：乙型腦炎病毒，屬蟲媒病毒， 為RNA病毒。 乙型腦炎傳播媒介為蚊和長期貯存宿主。,? 病因及傳染途徑,在自然界中，其循環(huán)規(guī)律為：動(dòng)物—蚊—?jiǎng)游?。在牛、馬、豬等家畜中隱性感染率甚高，成為人類疾病的傳染源和貯存宿主。帶病毒的蚊叮人吸血時(shí)，病毒可侵入人體，先在局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及全身單核吞噬

16、細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，然后入血引起短暫性病毒血癥。,病毒能否進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于機(jī)體免疫反應(yīng)和血腦屏障功能狀態(tài)。凡免疫能力強(qiáng)，血腦屏障功能正常者，病毒不能進(jìn)入腦組織致病，故能成為隱性感染（多見于成人），在免疫力低下，血腦屏障功能不健全者，病毒可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致病，由于感染細(xì)胞表面有膜抗原存在，從而激發(fā)體液免疫與細(xì)胞免疫，導(dǎo)致?lián)p傷和病變的發(fā)生。,? 病理變化,廣泛累及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)及基底核、視丘最為嚴(yán)重，小腦皮質(zhì)

17、、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限于頸段脊髓。,? 大體,腦膜充血、腦水腫明顯、腦回寬、 腦溝變窄。切面在皮質(zhì)的深層、基底核、視丘等部位 可見粟粒大小的軟化灶、其境界清楚， 彌漫分布或聚集成群。,流行性乙型腦炎,A. 血管變化和炎癥反應(yīng)：,? 鏡下,乙型腦炎：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞圍繞血管浸潤，形成血管套。右下角示小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)。,流行性乙型腦炎：血管擴(kuò)張、充血，淋巴細(xì)胞浸潤。,流行性乙型腦炎（高倍

18、鏡）:血管周圍有圍管狀淋巴細(xì)胞浸潤。,流行性乙型腦炎：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管高度擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬，炎細(xì)胞增生圍繞血管間隙，形成血管套。,B. 神經(jīng)元變性、壞死： 細(xì)胞腫脹 Nissl小體(神經(jīng)元內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，用Nissl 染色在光鏡下呈灰藍(lán)色斑塊狀）消失 胞漿內(nèi)空泡形成 核偏位 嚴(yán)重者可發(fā)生核固縮、溶解和消失，并為

19、增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞所環(huán)繞。如5個(gè)以上少突膠質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞一神經(jīng)元，則稱為衛(wèi)星現(xiàn)象。,流行性乙型腦炎：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死（↑），膠質(zhì)細(xì)胞圍繞變性的神經(jīng)細(xì)胞形成衛(wèi)星現(xiàn)象（↑）。膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入變性的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)稱噬神經(jīng)現(xiàn)象，膠質(zhì)細(xì)胞局灶性增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)。,流行性乙型腦炎：神經(jīng)細(xì)胞腫脹變形，胞漿突起消失，Nissl小體減少。 少突膠質(zhì)細(xì)胞增生，環(huán)繞退變的神經(jīng)細(xì)胞，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。,C. 腦軟化灶形成： 特點(diǎn)：軟化灶為圓形、卵圓形 ，邊界清楚

20、，鏤 空篩網(wǎng)狀，為灶性神經(jīng)組織的壞死液化 所致，對(duì)本病的診斷具有一定的特征性。 部位：除大腦（頂葉、額葉、海馬回）皮質(zhì)灰、 白交界處外，丘腦、中腦等處也頗常見。發(fā)生機(jī)制：可能是病毒或免疫反應(yīng)對(duì)神經(jīng)組織的 損害及局部循環(huán)障礙（淤滯或小血管 中透明血栓形成）等共同作用的結(jié)果

21、。,流行性乙型腦炎：軟化灶為圓形、卵圓形邊界清楚，鏤空篩網(wǎng)狀，為灶性神經(jīng)組織的壞死、液化所致，對(duì)本病的診斷具有一定的特征性，病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚。,流行性乙型腦炎：軟化灶，神經(jīng)組織壞死液化，形成篩網(wǎng)狀。,流行性乙型腦炎：腦組織壞死后的軟化灶呈疏松空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。,D. 膠質(zhì)細(xì)胞增生： 在小血管或壞死的神經(jīng)細(xì)胞附近，小膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯，形成小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)，另外少突膠質(zhì)細(xì)胞也可增生。在亞急性或慢性病例中還可見星形膠質(zhì)

22、細(xì)胞增生和膠質(zhì)癍痕形成。,流行性乙型腦炎：小膠質(zhì)細(xì)胞增生，包圍及吞噬壞死變性的神經(jīng)細(xì)胞，并可形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)。,? 臨床病理聯(lián)系,1. 嗜睡和昏迷是最早出現(xiàn)和主要的癥狀，以及顱神經(jīng)核受損所致的顱神經(jīng)麻痹癥狀，（神經(jīng)細(xì)胞廣泛受累所致）。,2. 顱內(nèi)壓升高癥狀： 頭痛、噴射性嘔吐。 原因：腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血，血流淤滯，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，致血管通透性增高，腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可引起腦疝（brain hernia)。

23、 3. 腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。 4. 腦脊液變化： 細(xì)胞數(shù)增多。,預(yù) 后,經(jīng)治療大多數(shù)在急性期后可痊愈，腦部病變多消失。 病變嚴(yán)重者，可出現(xiàn)語言障礙，肢體癱瘓、癡呆及顱神經(jīng)麻痹引起的吞咽困難，中樞神經(jīng)面癱，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。 一般數(shù)月后多能恢復(fù)正常，僅少數(shù)病例不能完全恢復(fù)而留下后遺癥。,小 結(jié)：,1. 流行性腦脊髓膜炎流腦是有由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦脊髓膜炎。病理學(xué)改變：

24、 大體：腦脊膜血管高度充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰 黃色膿性滲出物。 鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量嗜中性粒細(xì) 胞及纖維蛋白滲出和單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 浸潤。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥和顱神經(jīng)麻痹。,2. 流行性乙型腦炎乙腦是由乙型腦炎病毒感染引起的急性傳染病。病理學(xué)改變： 大體：腦膜充血，腦水腫，腦回寬，腦溝