流行性乙腦講課wj

1、概述,乙腦病毒(日本腦炎)以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病蚊蟲傳播夏秋季高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征重癥患者伴中樞性呼吸衰竭病死率高達(dá)20%～50%，可留有后遺癥,一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機制與病理解剖 四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、并發(fā)癥七、診斷與鑒別診斷八、治療及預(yù)后九、預(yù)防,,,病原學(xué),乙腦病毒RNA病毒噬神經(jīng)產(chǎn)生特異性抗體:補體結(jié)合抗體，中和抗體和血凝抑制抗體抵抗力不

2、強,乙型腦炎病毒（電鏡）,流行病學(xué),（一）傳染源source of infection： 人畜共患的自然疫源性傳染病 人或動物受感染后出現(xiàn)病毒血癥人感染后病毒血癥期短，（一般少于五日）且血中病毒數(shù)量較少,因此病人和隱性感染者不是本病的主要傳染源。豬為100%感染（仔豬），在人流行前2周，本病已在豬中廣泛傳播。豬是最重要的傳染源,（二）傳播途徑route of transmission： 蚊蟲是

3、本病的主要傳播媒介。 三帶喙庫蚊. 蚊蟲通過蚊卵傳代，是乙腦病毒的長期儲存宿主。 蚊蟲吸血→蚊腸內(nèi)增殖→唾液腺→叮咬人 和動物→人和動物被感染。,流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),（三）人群易感性susceptibility： 易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隱性感染較多。

4、 感染后獲得較持久的免疫力。 患病為10歲以下兒童多見。,乙腦病人與隱性感染者為1：1000~2000，感染后獲得持久的免疫力。,流行病學(xué),近年兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，成人 和老年人的發(fā)病率相對較高。小兒易患是血腦屏障不建全，血腦屏障受了破壞，患囊蟲病的病人易感。疲勞，意外打擊，淋雨等易患。養(yǎng)峰人易感。蟲媒病毒300多種，20多種引起腦炎，53%乙腦抗體Igm陽性。,流行病學(xué),（四）流行病學(xué)特征epide

5、miologic feature： 22°C以上溫度蚊蟲活躍， 蚊蟲繁殖適宜. 雨量多、蚊蟲孳生密度大。 散發(fā)性、地域性，廣州、海南多見。 北方地區(qū)為七、八、九三個月。,流行病學(xué),2006年山西省運城市臨猗縣人民醫(yī)院一位乙腦感染者,發(fā)病機制,單核－巨噬細(xì)胞,中樞神經(jīng)系統(tǒng),乙腦病毒,,,血流,直接致病,免疫應(yīng)答,腦炎,,病理,病變嚴(yán)重、廣泛部位大腦皮

6、質(zhì)、間腦、中腦病變最重類型神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死，淋巴細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤,病理,特征性病變腦組織壞死軟化灶“血管套”:血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落、擴張、充血，血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,,臨床表現(xiàn),潛伏期4～21天，一般10天左右 感染乙腦后癥狀輕重不一，發(fā)病初期，很像上呼吸道感染，部分乙腦患者起病特別急，有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)，兒童可有腹痛、腹瀉等表現(xiàn)重癥患者還有昏迷

7、、抽搐、吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等癥狀。重癥者常伴中樞性呼吸衰竭，病死率可達(dá)5%～15%，老年患者死亡率可高達(dá)50%～70%。,,因此 在乙腦流行季節(jié)，病人如有發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀，應(yīng)及早送醫(yī)院檢查確診。,典型病人分4期：初期（病初1～3d ）急性起病，高熱(體溫在1～2d內(nèi)高達(dá)39～40℃) 、頭痛、 嘔吐、倦怠及嗜睡?？捎蓄i部強直及抽搐。,臨床表現(xiàn),極期（4～10天 ）高熱 意識障礙 抽搐 呼吸衰竭高熱 fever

8、 heat ： 39~40°C 稽留熱，熱度高低與病情成正比，平均持續(xù)時間為7~10日，輕者短至4~5日，重者長達(dá)20日以上。,臨床表現(xiàn),意識障礙disorder of consciousness： 嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出現(xiàn)越早越重，早至1~2日，多在3~8日出現(xiàn)，持續(xù)一周，重者達(dá)一月。,臨床表現(xiàn),驚厥eclampsia和抽搐convulsion： 由于高熱，腦實質(zhì)炎癥及腦水腫所致。 多于病程

9、第2～5d，先見于面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后呈肢體陣攣性抽搐，重者出 現(xiàn)全身抽搐、強直性痙攣，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。重者可有呼吸暫停和紫紺。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),呼吸衰竭respiratory failure中樞性呼吸衰竭： 表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺，雙吸氣，嘆息樣呼吸，潮式呼吸，抽泣樣呼吸及下頜呼吸，最后呼吸停止。,臨床表現(xiàn),腦水腫腦疝：① 面色蒼白，噴射性嘔吐，反復(fù)或持

10、續(xù)驚厥，抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高；② 昏迷加重；③ 瞳孔忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍。④ 小兒可有前囟膨隆，視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn),外周性呼衰：脊髓病變引起呼吸肌麻痹呼吸道痰阻，蛔蟲喉阻塞 ,肺內(nèi)感染，主要表現(xiàn):呼吸困難，胸式或腹式呼吸減弱，呼吸次數(shù)先增快后變慢，但節(jié)律較為整齊。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：多在病程l0天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后就較少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征； 常有淺反射消失或減弱，深反射如膝、跟鍵反射等先

11、亢進(jìn)后消失； 病理性錐體束征陽性，常出現(xiàn)腦膜刺激征。 可伴膀胱和直腸麻痹（大、小便失禁或尿儲留）。,臨床表現(xiàn),恢復(fù)期:體溫正常，神志漸清醒，二周左右，重癥6月內(nèi)恢復(fù)。后遺癥期:患病6個月后如仍留有的精神神經(jīng)癥狀者稱后遺癥。約5%～20%的重癥病人可有后遺癥。主要有意識障礙、癡呆、失語、肢體癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常等，經(jīng)積極治療可有不同程度的恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),乙腦恢復(fù)期患兒—眼球向右斜視、精神呆滯,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),臨床分型

12、（發(fā)熱、神志、抽搐、呼吸衰竭）輕型 普通型 重型極重型,輕型： 體溫38~39°C 神志清楚 輕度嗜睡， 腦膜刺激征不明顯， 病程5~7天。,臨床表現(xiàn),普通型： 體溫39～40 ℃ 淺昏迷、抽搐 病理反射陽性

13、 腦膜刺激征（+）,臨床表現(xiàn),重型： 體溫40 ℃ 昏迷， 反復(fù)抽搐， 肢體癱瘓， 呼吸衰竭。,臨床表現(xiàn),極重型： 體溫41 ℃ 抽搐嚴(yán)重，深昏迷， 中樞性呼吸衰竭，迅速出現(xiàn)， 可伴有循環(huán)衰竭， 存活有嚴(yán)重后遺癥。,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,血常

14、規(guī)WBC升高 中性?！馨图?xì)胞CSF檢查壓力↑蛋白↑，有核細(xì)胞↑（50-500*106 /L）糖和氯化物基本正常細(xì)菌學(xué)陰性血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體,,補體結(jié)合試驗 IgG 發(fā)病后2周升高，可做回顧性分析病原學(xué)檢查病毒分離 病毒抗原和核酸（PCR）,支氣管肺炎 泌尿系感染 肺不張 敗血癥

15、 褥瘡,并發(fā)癥,診斷,流行病學(xué)資料：明顯的季節(jié)性，兒童多見；臨床表現(xiàn)：起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理征及腦膜刺激征陽性；實驗室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。,鑒別診斷,其他病毒性腦膜腦炎腸道病毒單純皰疹病毒腮腺炎病毒,中毒型菌?。?24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，有中毒性休克，無腦膜刺激征，CSF正常， 灌腸查大便，可見大量

16、膿細(xì)胞。,鑒別診斷,結(jié)核性腦膜炎： 起病緩，病程長， 腦膜刺激征為主， 有結(jié)核病史， 腦脊液中氯化物，糖降低， 蛋白增高明顯。 薄膜涂片可檢出結(jié)核桿菌。,鑒別診斷,化膿性腦膜炎： 腦膜炎雙球菌所致者， 發(fā)生在冬季皮膚出現(xiàn)瘀

17、點、瘀斑，稱流腦。 其他化膿菌所致者可找到原發(fā)病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性腦膜炎。,鑒別診斷,病死率在10%以下，輕型和普通型能順利恢復(fù)，重型和暴發(fā)型病死率高達(dá)20%以上。,預(yù)后,一般治療疾病在第五天以內(nèi)，可抗病毒治療，用病毒唑。 控制室溫，按昏迷病人護(hù)理。 防 蚊，定時翻身，拍背，吸痰。 補液中注意水電平衡，能量輸入，糖鹽比例為4：1。鼻飼高熱量流食。,治療,對癥治療高熱

18、 物理降溫 酒精、溫水擦浴。 50%安乃近滴鼻， 亞冬眠療法， 激素：氫化考的松,治療,把 “三關(guān)”,治療,抽搐去除病因 腦水腫——20%甘露醇，1~2g/kg q4h。激素、速尿，高滲葡萄糖 高熱——降溫，腎上腺皮質(zhì)激素 痰堵------腦細(xì)胞缺氧—吸痰，給氧

19、 腦實質(zhì)病變——鎮(zhèn)靜劑，安定，10~20mg/成人/次，小兒0.1～0.3mg/kg 肌注或靜注鎮(zhèn)靜安定 水合氯醛 苯巴比妥 異戊巴比妥亞冬眠療法,呼吸衰竭去除病因腦水腫所致的呼衰：加強脫水，脫水劑2h一次，激素。改善微循環(huán)減輕腦水腫：東莨宕堿，15~30分鐘重復(fù)使用。呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通暢：解除痰阻，定時吸痰； ?-糜旦白酶霧化吸入：解除支氣管痙攣可用異丙腎霧化吸入；氣管插管；氣管切開：呼吸肌麻痹，深

20、昏迷痰阻，人工呼吸通氣：年老病人，肺不張，缺氧呼衰。中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑氣管切開，輔助呼吸,治療,防治繼發(fā)感染,治療,治療,恢復(fù)期的治療 護(hù)理：針炙，高壓氧，功能鍛煉 腦復(fù)康，胞二磷膽鹼促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù) 腦活素，后遺癥大部分有智力障礙。后遺癥約5％～20％的重癥乙腦病人留有后遺癥失語、肢體癱瘓、意識障礙及癡呆等昏迷后遺癥患者因長期臥床，易并

21、發(fā)肺炎、褥瘡、尿路感染。癲癇后遺癥有時可持續(xù)終生。,預(yù)防,管理傳染源 隔離病人至體溫正常切斷傳播途徑增加人群免疫力,【病史】 患者李××，女，32歲，5天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫38℃～40℃，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無腹疼、腹瀉，無尿急尿頻尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白（++），1天前意識不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，

22、四肢屈曲，轉(zhuǎn)入我院。病前無外耳道流膿史，無咽痛、無傳染病接觸史，亦未注射過乙腦疫苗。8月5日發(fā)病，居住地為農(nóng)村，蚊蟲較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護(hù)士。無結(jié)核病史。,病歷剖析,本病例的病史特點：①年青女性；②發(fā)熱五天，體溫逐漸升高且持續(xù)在39℃～40℃；③一天前意識由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷，四肢肌張力增高；④尿蛋白陽性。,病歷剖析,【體格檢查】T 38.4℃，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/10

23、0mmHg。神志清，淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，面色紅，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。,病歷剖析,此病例的查體特點為：①體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促；②淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③四肢肌張力增高，巴氏征陽性和

24、中樞性感染有關(guān)。,病歷剖析,【輔助檢查】1． 血常規(guī)：Hb 165g/L，WBC 11×109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115×109/L； 尿常規(guī)蛋白（++）； 糞常規(guī)（-）； K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L； 腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細(xì)胞500&

25、#215;106/L，白細(xì)胞460×106/L，分類多核細(xì)胞0.70，單核0.30；,病歷剖析,生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隱球菌（-），EB病毒抗體IgM（-），柯薩奇病毒抗體（-），合胞病毒抗體IgM（-），腺病毒抗體IgM（-），單純皰疹病毒-Ⅰ抗體-IgM（-），單純皰疹病毒-Ⅱ型抗體IgM（-），巨細(xì)胞病毒抗體-IgM（-），自身抗體（-）；顱腦CT顯示局限性低密度

26、陰影。,病歷剖析,2．輔助檢查分析 本例患者的腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，這兩項檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體IgM陽性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測排除了其他病毒性腦炎。顱腦CT排除了腦出血、腦腫瘤，本患者CT顯示為腦水腫圖象。,病歷剖析,【治療】1．治療原則 早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。2．

27、治療方案 入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日1g共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不退，最高體溫達(dá)40℃，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天（病程第10天）體溫開始下降，體溫在38.5℃～39℃之間，病程中間斷使用地塞米松，每天劑量10～20mg靜滴，清開靈注射液靜滴7天，體溫降至38℃。,病歷剖析,20%甘露醇脫腦水腫，每4小時一次，住院后意識障礙表現(xiàn)進(jìn)行性加重，面部肌肉，肢

28、體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，呈痙攣性強直，肢體間斷有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球結(jié)膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5℃，胸部拍片示雙側(cè)肺部感染，抗生素由入院時頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）4g/天，改為舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦鈉）4g/天靜滴，痰多、粘稠不易吸出，緊急行氣管切開術(shù)，氣管切開后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強護(hù)理，定時

29、翻身、吸痰。,病歷剖析,入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但壓眶有反應(yīng)，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進(jìn)行恢復(fù)期訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧，練習(xí)走路、練習(xí)說話，（病程第35天）能簡單回答問題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過程中，曾用重組人干擾素а-2ь（安福?。?00萬單位肌注，每日一次，共用10

30、天，靜滴丙種球蛋白、胸腺肽，支持療法給予輸入新鮮血漿等。營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮（腦復(fù)康）等。共住院62天。,病歷剖析,3．治療分析 本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強直性痙攣，雙下肢弛緩性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白（++），是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開，改善呼吸衰竭，加強護(hù)理，住院62天，最終好轉(zhuǎn)

31、出院。,病歷剖析,【隨診】 出院后兩月門診隨診，患者意識清楚，能回答簡單問題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。,病歷剖析,【總結(jié)】1．疾病特征 乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。 乙腦患者極期時血及腦脊液阿片多肽顯著升高，進(jìn)入恢復(fù)期下降至正常水平，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證實與乙腦發(fā)病有關(guān)。 有報道臨床上使用阿片多肽特異拮抗

32、劑納絡(luò)酮能有效地治療乙型腦炎。 研究發(fā)現(xiàn)，急性期TNF-α水平高低與預(yù)后呈正相關(guān)， TNF-α、IL-6若持續(xù)升高，常提示預(yù)后不佳。,病歷剖析,乙腦流行有嚴(yán)格的季節(jié)性. 對夏秋季出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙，甚至抽搐的病人，臨床醫(yī)師要高度警惕該病， 結(jié)合血象、腦脊液、乙腦IgM抗體檢查，早期診斷早期治療. 在治療中注意把好高熱、抽搐、呼吸衰竭這三關(guān)，可大大降低死亡率。,病

33、歷剖析,2．診療思路與經(jīng)驗教訓(xùn) 在抗病毒藥物中利巴韋林是一種有效的藥物，本品體外抗RNA作用很強，可阻礙病毒的核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，但不易進(jìn)入腦脊液中，故體溫正常后即可停用. 本例病人使用利巴韋林共5天。 病程第6天改用干擾素α-2b（安福?。?，通過誘生抗病毒蛋白抑制病毒復(fù)制，達(dá)到抗病毒作用。同時加用免疫調(diào)節(jié)劑如丙種球蛋白、胸腺肽，輸新鮮血漿，補充人體有益的抗體是本病治療成功的關(guān)鍵之一。,病

34、歷剖析,氯丙嗪有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用，可降低腦組織的新陳代謝和氧的需要，減少腦細(xì)胞損害，但較大劑量可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不暢。 東莨菪堿能興奮呼吸中樞，抑制腺體分泌，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制鎮(zhèn)靜作用，并擴張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)。兩者并用對降溫鎮(zhèn)靜止抽搐效果甚佳。,病歷剖析,腦實質(zhì)病變引起中樞性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失，支氣管、肺部炎癥分泌物堵塞，排出不暢發(fā)生周圍性呼吸衰竭。 治

35、療中給予安定、苯巴比妥鈉肌注，20%甘露醇脫水， 中樞興奮劑可拉明、洛貝林靜滴。 在治療周圍性呼吸衰竭時，及早給予氣管切開，及時吸出咽喉及氣管內(nèi)分泌物，積極的抗感染治療。,病歷剖析,霧化吸入保持呼吸道濕潤，使痰液容易吸出， 定時給患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。 預(yù)防褥瘡 在恢復(fù)期和后遺癥期，重點注意智力、吞咽、語言和肢體功能的鍛煉,病歷剖析,激素是治療乙腦的重要措