如何做好一臺完美的初次髖關(guān)節(jié)置換

1、1,如何做好一臺完美的初次髖關(guān)節(jié)置換,陳云蘇,2,20世紀早期，生物和無機材料開始被用于髖關(guān)節(jié)置換。先對畸形或強直的關(guān)節(jié)表面外形進行修復(fù)，然后在其中插入間置物恢復(fù)關(guān)節(jié)面并使之能夠活動。 當(dāng)時在美國和歐洲，闊筋膜瓣移植物和關(guān)節(jié)周圍軟組織被廣泛使用。1912年Robert Jones 曾采用金箔作為間置物。1923年，Smith-Peterson使用“鑄模關(guān)節(jié)成形術(shù)”的概念，替代關(guān)節(jié)間置襯膜的做法。玻璃首先被用來作為該材料，但隨后在取出的

2、標本中發(fā)現(xiàn)假體周圍有一層滑膜。而后有Pyrex耐熱玻璃、黏性膠體等材料但先后被淘汰。直到1937年Venable 和 Stuck研制出鈷鉻鉬合金，才使假體的制作有了相當(dāng)耐用的材料。現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)前，Smith-Peterson杯置換以及隨后Aufrac對它的改良均成為髖關(guān)節(jié)重建的標準。Judet兄弟采用了一種熱成形的丙烯酸股骨頭假體，但磨損太多。Thompson 和Moore研制了帶髓腔柄的金屬植入物假體使之和骨骼達到固定，剪力比

3、原先股骨頸短柄更加合理。 John Charnley對全髖關(guān)節(jié)置換各個方面均做了開拓性的工作，包括低摩擦扭矩關(guān)節(jié)置換概念、髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變、關(guān)節(jié)潤滑、材料、設(shè)計和手術(shù)室環(huán)境等，這使得他成為了關(guān)節(jié)外科享有崇高聲譽――人工關(guān)節(jié)之父?，F(xiàn)代全髖置換就是建立在Charnley假體基礎(chǔ)上的。Charnley全髖置換也是其他髖關(guān)節(jié)成形術(shù)效果評價的判斷標準。,人工髖關(guān)節(jié)發(fā)展簡史,3,髖關(guān)節(jié)手術(shù)介紹,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。

4、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括三個部分：*用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼） *用金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂的股骨頭 *用金屬桿插入股骨干來增加人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 半髖置換術(shù)，是用假體置換股骨頭或髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）術(shù)前將對患者作全面評估，包括評估患者的殘疾程度及其對生活的影響、術(shù)前身體狀況和心肺功能，以判定他是否應(yīng)該接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 手術(shù)在腰麻下進行。擺患側(cè)臥位，骨科醫(yī)生沿著患側(cè)髖關(guān)節(jié)作一個切口，暴露髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭和髖關(guān)節(jié)窩然后將金屬關(guān)

5、節(jié)頭和金屬桿置入股骨，將塑料關(guān)節(jié)窩置入擴大了的骨盆關(guān)節(jié)凹。將人工關(guān)節(jié)固定好（常常用一種特殊的水泥固定），將骨附近的肌肉和肌腱復(fù)位，最后關(guān)閉切口。術(shù)后患者髖部包扎大量敷料。術(shù)中放置一條細引流管以排出關(guān)節(jié)區(qū)多余的液體。,4,正常的人體髖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)是人體最大的負重關(guān)節(jié)。它包括兩個主要的部分：股骨近端的球形部分---股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。有一條韌帶---圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股骨頭和髖臼的骨質(zhì)表面均覆蓋著光滑的

6、關(guān)節(jié)軟骨作為"襯墊，使它們之間的運動更加靈活。關(guān)節(jié)的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對髖關(guān)節(jié)起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。,5,,正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）,6,人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥,骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨頭無菌性壞死；某些髖關(guān)節(jié)骨折；,7,一、手術(shù)指征,手術(shù)分類 ?按照置換范圍

7、 全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、髖關(guān)節(jié)表面置換 ?按照假體固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型,8,二、手術(shù)入路,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時作某些附加手術(shù)及術(shù)者個人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有： ? 髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路 ? 外側(cè)入路 ? 后外側(cè)入路,

8、9,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路),,皮膚切口線 顯露股外側(cè)皮神經(jīng) 顯露股骨頭、頸,10,髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）,,皮膚切口線 　 切斷臀中小肌向外上方翻起 顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè),11,髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路,? 根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路 ? 改良Gibson入路經(jīng)臀

9、大肌前緣，即臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配） 與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求 ? Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進入，顯露較為充分,12,解剖特點,13,解剖特點,髖臼唇和股骨頭韌帶,14,解剖特點,髖關(guān)節(jié)組成：髖臼和股骨頭； 髖關(guān)節(jié)特點：       1、頭大、臼深。有髖臼唇。      

10、; 2、囊緊壁厚，后下部薄弱。        3、有股骨頭韌帶。  髖關(guān)節(jié)運動：屈伸，收展，旋轉(zhuǎn)，環(huán)轉(zhuǎn)。,15,假體的分類,? 按材料分類 金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金 陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃 有機高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥 ? 按固定方式分類：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假體 ? 按

11、制作方式分類：預(yù)制型和定制型假體,16,骨水泥型假體,? 髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和 水平方向溝槽以利骨水泥固定，最下方水平溝槽內(nèi)鑲嵌 有金屬絲，作為術(shù)后X線檢查標志 ? 股骨部分種類較多，可分為： 長柄、短柄標準型 直柄、彎柄和解剖曲柄型 有頸領(lǐng)和無頸領(lǐng)型 自鎖和非自鎖型,17,骨水泥型股骨假體,? 長柄假體用于翻修術(shù)遠端假體周圍骨折的病人 ? 短柄

12、假體用于股骨彎曲畸形較重或遠端髓腔狹窄的病人 ? 直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用 ? 彎柄型和解剖曲柄型假體增強解剖正常股骨抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難 ? 骨水泥型假體用于老年骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人,18,骨水泥技術(shù),? 第一代：包括手工攪拌和指壓填塞，臨床失敗率高 ? 第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進行髓腔沖洗、壓力 充填、柄體中心放置、

13、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔 隙和提高骨水泥強度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高? 第三代：假體表面的粗糙處理，預(yù)涂骨水泥技術(shù)，增加界 面的抗剪切強度，假體穩(wěn)定性進一步提高,19,骨水泥固定原則,? 良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋 ? 脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥 ? 骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合 ? 保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼 之間置入數(shù)

14、枚直徑2mm骨粒等,20,人工髖關(guān)節(jié)的外形,21,,22,23,24,25,術(shù)后當(dāng)天,患肢維持外展中立位，膝下墊一軟枕，穿防旋鞋，雙腿間夾三角枕或梯形枕。待下肢感覺恢復(fù)，既可進行患肢踝關(guān)節(jié)的背曲和曲趾活動,26,術(shù)后8—14天,術(shù)后第8--14天，患者正常飲食，體力逐漸恢復(fù)，可在床邊練習(xí)站立，一定要有人在身旁協(xié)助?；贾回撝兀玖?-10分鐘。（離床時，協(xié)助患者把臀部移到患側(cè)床邊，需雙手托住患肢，健肢先著力，患肢再著力；上床時，先向患側(cè)