器質性障礙

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學院精神衛(wèi)生教研室王長虹Wangh@yahoo.cn,,器質性精神障礙Organic Mental Disorders,一、基本概念器質性精神障礙是指有明確的生物學病因所致的一類精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙加以區(qū)別,第一節(jié) 概 述,一、基本概念一般包括以下三類 1、腦器質性精神障礙：腦部器質性疾病或損傷引起的精神障礙，精神障礙與腦部病理變化有明確的因果關系。如腦變性、腦血管、腦部炎癥、腦腫瘤、腦外傷所致的

2、精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 2、軀體疾病所致的精神障礙：腦外各種軀體性因素引起的精神障礙。如心、肝、肺、腎、內分泌、其它感染性疾病所致精神障礙，這種精神異常實際上是原發(fā)軀體癥狀的一部分，故又稱癥狀性精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 3、中毒性精神障礙：（鉛、汞、錳、苯、CS2、CO）、農藥中毒、醫(yī)用藥物中指某種有害物質進入體內引起機體中毒導致腦功能失調的一組精神障礙。如工業(yè)品中毒（激素、阿托品、巴比

3、妥等）、食物中毒、精神活性物質中毒,第一節(jié) 概 述,二、常見綜合征,譫妄癡呆遺忘綜合征人格改變其它（幻覺、妄想、心境、神經癥性障礙）,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征(acute brain syndrome)人血白蛋白水平下降是許多慢性疾病發(fā)生譫妄的重要致病因素,二、常見綜合征,

4、(一)譫妄(delirium)病因 導致譫妄的原因常見的有：顱內感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫顱腦外傷：腦震蕩、顱腦血腫腦血管疾病：腔隙梗塞、腦梗塞、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔顱內腫瘤各類癲癇藥物過量或中毒內分泌及營養(yǎng)代謝疾病內臟疾?。盒摹⒏?、肺、腎過敏性疾病物理因素：日射、電擊,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)發(fā)病機制有人曾提出膽堿能假說，具體證據(jù)有：抗膽堿藥物易引起譫妄血漿抗膽堿藥物濃度與

5、譫妄密切相關動物模型：阿托品處理的狗，其腦電變化和行為改變酷似人類譫妄的癥狀和體征譫妄病人腦脊液中有內啡肽、乙酰膽堿等多種神經遞質的異常。一般認為譫妄是廣泛性大腦細胞功能紊亂的結果，可能與腦細胞缺血、缺氧、中毒等因素有關。除顱內原發(fā)病灶外，多數(shù)預后較好。,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)臨床表現(xiàn)住院病人的譫妄發(fā)生率在10％-30％全麻外科手術后，譫妄發(fā)生率可高達50％譫妄通常急性起病，通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，典型

6、的譫妄通常10至12天可完全恢復，但有時可達30天以上。有些發(fā)病前可有前驅癥狀，如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等，前驅期持續(xù)1-3天,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)特征包括意識障礙為晝輕夜重定向障礙包括時間、地點和人物定向障礙記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯睡眠-覺醒周期紊亂，如白天嗜睡而晚上活躍好轉后患者對譫妄時的表現(xiàn)大都遺忘,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)精神癥狀感覺

7、過敏，對色光特別敏感以錯視、幻視較常見，恐怖性幻視可有繼發(fā)性片段妄想語言障礙最明顯的是命名性失語、失寫思維松散，零亂，不連貫情緒變化：焦慮、抑郁、恐懼、激惹、欣快和淡漠多有不協(xié)調精神運動性興奮，坐臥不安、拉扯、摸索少數(shù)活動減少，萎靡、乏力、接近木僵,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)診斷據(jù)急性起病，意識障礙，全面認知功能障礙，癥狀的節(jié)律性變化可診斷EEG對診斷有參考價值：α節(jié)律減少，θ、δ波等慢波節(jié)律增加

8、病因：據(jù)病史、體檢、實驗室檢查,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)治療 病因治療、支持治療和對癥治療針對原發(fā)腦部器質性疾病的治療 支持治療維持水電解質平衡補充營養(yǎng)安靜的環(huán)境與柔和燈光,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)治療 對癥治療指針對患者的精神癥狀給予精神藥物治療小劑量、短期治療思瑞康、奧氮平睡眠障礙可給予適量苯二氮草類藥 呼吸抑制并加重認知損害,二、常見綜合征,(二)癡呆

9、(dementia)概念指較嚴重的、持續(xù)的、全面的認知障礙 (記憶、語言、抽象思維、判斷、運用、視空間、人格及社會行為)緩慢出現(xiàn)的智能減退不同程度的人格改變沒有意識障礙起病緩慢，病程較長，又稱為慢性腦綜合征(chronic brain syndrome),二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)病因 引起癡呆的病因很多，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療預后相對較好。尤其因內分泌障礙、vit缺乏及神經梅毒等所致的

10、癡呆中，10-15%可以好轉或痊愈,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)病因,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 多緩慢隱匿發(fā)病 記憶減退是常見癥狀早期出現(xiàn)近記憶障礙學習新事物的能力明顯減退嚴重者甚至找不到回家的路 進一步發(fā)展遠記憶也受損虛構(confabulation),二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 語言障礙初期語言表達仍屬正常隨病情的發(fā)展，出現(xiàn)用詞困

11、難，命名不能；語言重復、刻板、不連貫或發(fā)出無意義的聲音重度癡呆患者表現(xiàn)緘默,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 人格改變興趣減少主動性差情感淡漠社會性退縮沖動、幼稚行為,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 情緒癥狀焦慮易激惹抑郁情緒不穩(wěn) “災難反應”(catastrophic reactions)，即當患者對問題不能做出響應和對工作不能完成時，可能出現(xiàn)突然放聲大哭

12、或憤怒的反應。有些患者會出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當?shù)?、甚至是攻擊性行?二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)妄想和幻覺 社會功能受損對自己熟悉的工作不能完成晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、進食、大小便均需他人協(xié)助運動功能逐漸喪失,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 熟悉病史何時開始發(fā)病是否伴有頭痛步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁是否有家族史是否有腦外傷、卒中史酒精及藥物濫用

13、史,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 智能減退有否意識障礙全面或局部的認知功能不全，MMSE檢查對認知功能損害的評定非常有效。 社會功能下降 體格檢查往往有神經系統(tǒng)定位體征，可借明確診斷,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 實驗室檢查血常規(guī)、血清鈣、磷、血糖、腎、肝和甲狀腺功能、血維生素B12、葉酸，梅毒血清的篩查、神經系統(tǒng)影像檢查,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)

14、鑒別診斷與抑郁癥等導致的假性癡呆相鑒別與譫妄鑒別,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)治療病因治療治療的原則是提高患者的生活質量，減輕患者給家庭帶來的負擔抗抑郁藥可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者苯二氮卓類雖可控制癡呆者的行為問題，但因可引起意識混濁、跌倒和藥物依賴等，使用應特別謹慎,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)治療維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，以及藥物對癥治療。抗精神病藥物可用于對抗精神

15、病性癥狀、激越行為或攻擊行為。由于抗精神病藥物可導致錐體外系副作用和遲發(fā)性運動障礙，故應從低劑量開始，緩慢加量；癥狀改善 后需逐漸減量或停止用藥。,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome) 柯薩可夫綜合征(Korsakov’s syndrome)，是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙主要特征，無意識障礙，智能相對完好,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnesti

16、c syndrome)原因下丘腦后部和近中線結構的大腦損傷雙側海馬結構受損也可導致遺忘障礙酒精濫用導致硫胺(維生素B1)缺乏是遺忘障礙最常見的病因心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導致遺忘障礙,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome)表現(xiàn)嚴重的記憶障礙，特別是近記憶障礙學習新事物困難，記不住新近發(fā)生的事情常有虛構注意力和即刻回憶正常，10分鐘后卻難以回憶。

17、其他認知功能和技能則相對保持完好。,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome)治療對因治療對癥治療,二、常見綜合征,(四)人格改變概念 是由器質性病因所致的人格異常，病前人格發(fā)育正常,二、常見綜合征,(四)人格改變病因精神活性物質、神經系統(tǒng)疾病、內分泌疾病,二、常見綜合征,(四)人格改變臨床表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、沖動、爆怒行為不協(xié)調，可伴冷漠、猜疑、妄想，“似乎變了個人”前額葉損害：情感淡漠、意志