醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制

1、醫(yī)院感染暴發(fā)流行 調(diào)查與控制,,,,我們需要掌握什么？,醫(yī)院感染暴發(fā)的概念,暴發(fā)調(diào)查的具體步驟和方法,暴發(fā)的控制措施,教學(xué)目的,,,,,,,醫(yī)院感染暴發(fā)： ------指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。釋義：短時(shí)間：天？周？月？年？例數(shù)：3例以上同種同源：同一種病原體，藥敏一致 PFGE 試驗(yàn)感染與定植,基本概念,——醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理

2、規(guī)范,基本概念,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)： -----指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,釋義：短時(shí)間：天？周？月？年？例數(shù)：3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例 ——醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告

3、及處置管理規(guī)范,醫(yī)院感染一般多為散發(fā)性，有時(shí)可出現(xiàn)爆發(fā)流行。醫(yī)院感染流行約占醫(yī)院感染病人的2—4%。醫(yī)院感染的流行多發(fā)生于新生兒,免疫功能抑制病人、和ICU病人中,特 點(diǎn),醫(yī)院感染暴發(fā)病原體,醫(yī)院感染暴發(fā)病原體,,G+60%金黃色葡萄球菌（尤其是MRSA），腸球菌多見（尤其VRE）,G-約占一半，以不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、假單胞菌屬和沙門菌屬,感 染 類 型,,,,,,,常見傳播方式,,,,共同來源,帶菌者傳播,交叉感染,空氣傳

4、播,,其它方式（繼發(fā)感染、藥物污染、血制品）,調(diào)查目的,尋因控制措施防止蔓延防止再度發(fā)生,調(diào)查內(nèi)容,明確診斷確定暴發(fā)范圍、時(shí)間經(jīng)過及可能受累及的群體確定傳染源及傳播途徑及造成傳播的因素明確繼續(xù)受威脅的人群，使病人易感性增加的因素分析醫(yī)院常規(guī)措施中存在的問題及應(yīng)采取的措施,流行病學(xué)調(diào)查步驟,如何發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)確認(rèn)暴發(fā)，定義病例收集病例資料收集環(huán)境資料分析資料，繪制流行曲線形成和檢驗(yàn)假設(shè)實(shí)施預(yù)防與控制措施,三步：

5、初次評價(jià)、初步調(diào)查、深入調(diào)查,如何發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)？,醫(yī)院感染專職人員常規(guī)監(jiān)測檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告臨床醫(yī)務(wù)人員日常診療活動(dòng),信息來源,證實(shí)流行或暴發(fā),對懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。,醫(yī)院感染罹患率=,觀察期醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù) 暴露于危險(xiǎn)因素的病人數(shù) ×100%,,病例定義,確定感染病例疾病：某

6、些癥狀或體征流行病學(xué)三間分布：人群、時(shí)間、地區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,收集病例資料,查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。,收集環(huán)境資料,環(huán)境采樣：幫助明確感染源和傳播途徑采集適當(dāng)?shù)臉?biāo)本讓流行病學(xué)資料指導(dǎo)檢驗(yàn)如果分析性研究已得出結(jié)論，可以不用等到采樣結(jié)果即可采取干預(yù)措施,,心電監(jiān)護(hù)儀,醫(yī)務(wù)人員衣服,呼吸機(jī)面板,微量泵,床欄桿,床頭柜,制定和組織落實(shí)有效的控制措施,病人作適當(dāng)治療

7、進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?分析資料，繪制流行曲線,分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷,,,,,,,形成和檢驗(yàn)假設(shè),形成假設(shè)暴發(fā)可能的來源是什么？什么環(huán)節(jié)可能導(dǎo)致病原體的傳播？對以前報(bào)道的類似暴發(fā)事件進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對感染者進(jìn)行調(diào)查,形成和檢驗(yàn)假設(shè),檢驗(yàn)假設(shè)分析性流行病

8、學(xué)方法病例對照研究隊(duì)列研究微生物學(xué)研究分子流行病學(xué),病例對照研究 病例 對照 合計(jì) 暴露 a　　 ｂ　?。停?非暴露　　 ｃ　　 ｄ　　 Ｍ０ 合計(jì)　　　 Ｎ１　 Ｎ０　?。?,,,OR=ad/bc是因果聯(lián)系的判斷指標(biāo),OR統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),OR =1 暴露因素與疾病之間無關(guān)聯(lián) OR＞1 暴露因素與疾病之間為正關(guān)聯(lián) OR＜1 暴露因素與疾病之間為負(fù)

9、關(guān)聯(lián),病例對照研究 導(dǎo)尿史 病例 　對照 　 合計(jì)　 有 ６６８?。叮担啊。保常常浮?無　　 ２７　 ５９　　 ８０ 合計(jì)　 ７０９?。罚埃埂。保矗保浮?ＯＲ＝２.９７,,,OR=668×59/650×27=2.97,隊(duì)列研究 發(fā)病數(shù) 未發(fā)病 合計(jì) 暴露組 a　　 ｂ　　 Ｍ１非暴露組　 ｃ　　 ｄ　　

10、Ｍ０ 合計(jì)　　?。危薄?Ｎ０　　 Ｎ,,,,相對危險(xiǎn)度RR=暴露組的發(fā)病率/非暴露組發(fā)病率,RR= a/(a+c) ÷  c/(b+d),RR統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),RR =1 暴露因素與疾病之間無關(guān)聯(lián) RR＞1 暴露因素與疾病之間為正相關(guān) RR＜1 暴露因素與疾病之間為負(fù)相關(guān),激素治療隊(duì)列研究 發(fā)病數(shù) 未發(fā)病 合計(jì)使用組 １０２ 　 ９０　 １９２

11、未用組　 ５０　 ５２０　 ５７０ 合 計(jì)　 １５２ ６１０　 ７６２　 ＲＲ＝６.０６,,,,實(shí)施預(yù)防與控制措施、總結(jié)分析,寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。制定臨時(shí)控制措施：評價(jià)初期臨時(shí)控制措施的效果更新控制措施制定預(yù)防控制評價(jià)體系，繼續(xù)監(jiān)測控制措施的長期效應(yīng),,,建立和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告,為進(jìn)一步貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，降低對患者的危害，

12、保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》。,事件上報(bào)與記錄,發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 （一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；,事件上報(bào)與記錄,省級衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

13、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。,10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。,事件上報(bào),醫(yī)院發(fā)生下述情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門。 省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)

14、行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。,報(bào)告原則： 屬地管理、分級負(fù)責(zé)。報(bào)告范圍： 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。適用范圍： 各級各類醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,醫(yī)院：法定代表人為第一責(zé)任人； 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感部門、 相關(guān)部門及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、處置工作中分工負(fù)責(zé)。 各級衛(wèi)生行政部門：建立完善工作程序；開展調(diào)查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 醫(yī)院感染質(zhì)控中心：受委托承擔(dān)報(bào)告和處置

15、管理的具體業(yè)務(wù)工作。,組織管理,時(shí)間、地點(diǎn)、感染的初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者健康狀況、主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑、事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測結(jié)果、采取的措施等。 各省衛(wèi)生行政部門規(guī)定本省信息具體要求。,報(bào)告內(nèi)容（報(bào)告衛(wèi)生部）,控制措施,臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流

16、行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以防止今后類似事件的發(fā)生。 將調(diào)查結(jié)果廣泛進(jìn)行交流，預(yù)防類似暴發(fā)的發(fā)生。,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院感染暴發(fā)與疑似暴發(fā)處置SOP（修訂版）,醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng)在某一科室患者中，7個(gè)日歷日內(nèi)發(fā)生3例及以上耐藥譜高度相似的同種病原微生物引起的醫(yī)院感染病例或疑似

17、醫(yī)院感染病例時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)處置機(jī)制,具體的納入/排除標(biāo)準(zhǔn),納入標(biāo)準(zhǔn)： 自實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某一科室患者標(biāo)本中可疑病原微生物局部聚集后，從該標(biāo)本送檢日起回顧調(diào)查該科室7個(gè)日歷日內(nèi)所有既往病例，若出現(xiàn)3例及以上耐藥譜高度相似的同種病原微生物引起的醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。,具體的納入/排除標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn)排除診斷為定植或院外帶入的病例；排除醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染已治愈的患者；排除長期住院的延展性醫(yī)院感染或

18、疑似醫(yī)院感染患者，指感染后住院時(shí)間超過14天（感染較重的最長21天）的患者，不包括已明確的新發(fā)感染。,2006年12月16日,28例病例膿腫和硬結(jié) 近期均在Y村 衛(wèi)生站肌注5例膿液中， 檢出4例抗酸桿菌（AFB） 任務(wù)來源： 市衛(wèi)生局,,,病例定義,2006年6月份以來在該鎮(zhèn)醫(yī)院及所轄區(qū)４家村衛(wèi)生室接受注射治療（包括肌注和靜滴）的人群注射后出現(xiàn)膿腫或硬結(jié),病例搜索,6月以來，該鎮(zhèn)醫(yī)院、所直管的４所村衛(wèi)生站門診日志

19、6月以來， Y村衛(wèi)生站所有處方中進(jìn)行肌肉注射和靜脈注射的就診者組建醫(yī)療隊(duì)入村進(jìn)行Y村全村入戶調(diào)查,35例病例臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,12月16日，5例病例中，檢出4例抗酸桿菌12月27日，4份抗酸桿菌鑒定為膿腫分支桿菌2007年2月16日報(bào)告共有8例(26例病人腫膿中)檢測出膿腫分支桿菌,其中藥敏實(shí)驗(yàn):8例對克拉霉素高低濃度均敏感，8例和3例對丁胺卡那高濃度和低濃度敏感，4例對環(huán)丙沙星高濃度敏感，3例對乙胺丁醇高濃度敏感，1

20、例對鏈霉素高濃度敏感，1例對莫西沙星高濃度敏感。對異煙肼、利福平、力克菲疾、左氧氟沙星、卷曲霉素耐藥。,35例病例因膿腫硬結(jié)首診日期分布,日肌注人數(shù),94%（33/35）的病例居住在Y村,衛(wèi)生站藥劑均由鎮(zhèn)醫(yī)院提供,頭孢拉定粉針劑,核糖霉素粉針劑,地塞米松,病毒唑,其他水劑,+,+,,,,生理鹽水,,,,回顧性隊(duì)列研究,資料來源:治療單（處方） 研究人群: 8-10月，在Y村衛(wèi)生站接受肌注和靜滴的所有人員。暴露因素:藥

21、劑：頭孢拉定，核糖霉素，地塞米松，病毒唑，其他水針劑溶媒：NaCl生理鹽水注射液，葡萄糖注射液注射方式：肌注和靜滴結(jié)局判斷：出現(xiàn)硬結(jié)或膿腫,838張?zhí)幏?604人)中不同類別肌注RR值,,,838張?zhí)幏?604人)中不同類別靜滴RR值,,肌注生理鹽水184人中不同針劑RR值,,肌注生理鹽水劑量反應(yīng)關(guān)系,,,每瓶100ml 生理鹽水使用3-7days,A,A,A,A,B,B,,,,B,護(hù)士生理鹽水稀釋劑肌肉注射操作過程,,A,,,,