兒童cmv感染課件

1、兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診治,--2012年兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議,黃曉芳,ＣＭＶ感染的流行病學(xué),ＣＭＶ感染率在世界各地差別很大。在發(fā)國家如英、美等國,社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平中上的人群中，ＣＭＶ抗體陽性率在40%～60%,而在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較低的人群中則過80%。在我國，一般人群HCMV抗體陽性率為86%-96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期為60%-80%。,ＣＭＶ感染者是唯一的傳染源。病毒可從宿主多個(gè)部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、

2、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血液。原發(fā)感染者常持續(xù)排病毒達(dá)數(shù)年之久,再發(fā)感染后亦可間歇排毒多年。,ＣＭＶ感染的流行病學(xué),ＣＭＶ的理化特性,ＣＭＶ易被脂溶劑(２０%乙醚２ｈ)、低ｐＨ(＜５)、熱(３７℃１ｈ或５６℃０.５ｈ)和紫外線(５ｍｉｎ)滅活；不耐受凍融和干燥；病毒在尿中較穩(wěn)定；病毒的感染性在４℃可保存７～１０ｄ,-２０℃則短期內(nèi)滅活,-７０℃可保存數(shù)月,-１９０℃(液氮)能長期保存；在病毒懸液中加入30%～50%

3、的山梨醇、5%～10%血清或１０%二甲基亞砜對(duì)病毒有保護(hù)作用。,ＣＭＶ致病特性,(一)產(chǎn)毒性感染和潛伏性感染：ＣＭＶ具潛伏-活化的特性(二)ＣＭＶ的細(xì)胞嗜性,HCMV的細(xì)胞嗜性非常廣泛，包括上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及外周血白細(xì)胞等；特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、肝細(xì)胞等也能被感染先天性感染：眼內(nèi)及顱內(nèi)感染胎兒期和新生兒期：神經(jīng)細(xì)胞及唾液腺，肝脾年長兒及成年人：免疫力正常：唾液腺和腎臟免疫抑制：肺部,ＣＭＶ致病特

4、性,臨床分類,原發(fā)感染及再發(fā)感染先天感染、圍生期感染及生后感染癥狀性感染及無癥狀性感染,臨床特征,疾病高發(fā)人群：母親孕期感染HCMV的新生兒；1歲以下嬰兒艾滋病患兒；接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者；接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；其他免疫抑制的患兒,臨床特征,（1）先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損，如黃疸和肝脾大最常見，可有血小板減少性瘀斑，小頭畸形，腦室擴(kuò)大伴周邊鈣化灶，感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和

5、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和肝功能異常（2）HCMV肝炎：可呈黃疸或無黃疸型或亞臨床型，嬰兒ＣＭＶ肝炎一般為產(chǎn)毒性感染引起。（3）HCMV肺炎：多見于6個(gè)月以下原發(fā)感染幼嬰,（4）輸血后綜合征：多見于新生兒輸血后原發(fā)感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細(xì)胞和異淋增多（5）單核細(xì)胞增多癥樣綜合癥（類傳染性單核細(xì)胞增多癥）：多為年長兒原發(fā)感染的表現(xiàn)，嬰幼兒期也可發(fā)生。有不規(guī)則發(fā)熱、不適、肌痛等，全身淋巴結(jié)腫大

6、較少見,臨床特征,直接證據(jù)（病毒學(xué)檢測）：病毒分離電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找巨細(xì)胞包涵體免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原，如IEA、EA和pp65等病毒核酸檢測,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,間接證據(jù)（血清學(xué)檢測）：抗ＣＭＶIgＧ的檢測抗ＣＭＶIgＭ的檢測原發(fā)感染：①動(dòng)態(tài)觀察到HCMV IgG抗體陽轉(zhuǎn)②抗HCMV IgM陽性而IgG陰性或低親和力近期活動(dòng)性感染：①雙份血清抗HCMV IgG滴度4倍以上增高；②抗HCMV I

7、gM和IgG陽性新生兒期抗HCMV IgM陽性是原發(fā)感染證據(jù)。,實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合評(píng)估,產(chǎn)毒性感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)有:病毒分離陽性;找到病毒抗原;測到ＣＭＶｍＲＮＡ;血抗ＣＭＶIgＭ陽性。在上述①～③項(xiàng)中任何１項(xiàng)陽性即可;第④項(xiàng)陽性也可考慮。,實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合評(píng)估,潛伏性感染(或非產(chǎn)毒性感染)的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)有:血清抗ＣＭＶIgＧ陽性;找到ＣＭＶＤＮＡ(有時(shí)也可提示為產(chǎn)毒性感染);沒有上述產(chǎn)毒性感染的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。,診

8、斷標(biāo)準(zhǔn),1.臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上有HCMV疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可做出臨床診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如CSF分離到HCMV病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是HCMV疾病的確診證據(jù)。,,特殊部位HCMV DNA監(jiān)測具有臨床診斷意義，AIDS患兒、先天性感染新生的CSF，眼玻璃體液等；羊水中檢出病毒或復(fù)制性標(biāo)志物提示宮內(nèi)感染，但出生時(shí)需再次驗(yàn)證；唾液腺及腎臟是無癥狀HCMV感染者常

9、見排毒部位，單從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物需謹(jǐn)慎解釋。,治療,抗病毒治療：更昔洛韋（首選）用藥指征：符合臨床診斷或確定診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)炎，尤其是免疫抑制者；抑制后預(yù)防性用藥；有中樞神經(jīng)損傷(包括感音神經(jīng)性耳聾)的先天性感染者；,(一)更昔洛韋,更昔洛韋是一種病毒抑制劑,它只能抑制產(chǎn)毒性感染,卻不能徹底消滅病毒而治愈。藥物以原形從腎排出

10、,故藥物耐受與腎廓清有關(guān),血透時(shí)能減少體內(nèi)藥量５３%～７０%。藥物可口服或靜脈注射,但前者生物利用度小于１０%。國外已有供口服的valganciclovir(為更昔洛韋與纈氨酸所合成的酯)問世,用于成人患者。,(一)更昔洛韋,誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴1h以上），q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg，1次/d，連續(xù)5~7d，總療程約3~4周；用藥期間監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能：若肝功能明顯惡化、血小板及粒細(xì)胞下降至25

11、5;10^9/L和0.5×10^9/L或降至用藥前水平的50%則應(yīng)停藥。腎損害者應(yīng)減量。,(二)膦甲酸,膦甲酸是一種膦?；姿崛c的抗病毒復(fù)合物,能阻抑人皰疹病毒的ＤＮＡ聚合酶,故可用于抗ＣＭＶ,口服生物利用度差,需靜脈注射。主要經(jīng)尿液排泄，能迅速分布于腦脊液。誘導(dǎo)治療：60mg/kg，q8h（持續(xù)靜滴1h），連用2-3周。免疫抑制者需維持治療，90-120mg/kg，1次/d。,療效評(píng)估,（1）臨床療效評(píng)估：HCMV疾病