兒童急性呼吸道感染抗生素的使用ppt課件

1、兒童急性呼吸道感染的抗生素使用,1,綱要,2,發(fā)現(xiàn)青霉素,1928年，弗萊明——簡陋實(shí)驗(yàn)室——研究導(dǎo)致人體發(fā)熱的葡萄球菌樓上研究青霉菌的學(xué)者窗口飄落進(jìn)來青霉菌培養(yǎng)細(xì)菌用的瓊脂上附了一層青霉菌青霉菌的近旁，葡萄球菌忽然不見了青霉素可以在幾小時(shí)內(nèi)將葡萄球菌全部殺死,3,Penicillin save Life!,如今，青霉素在控制金葡菌感染方面幾乎已失去藥用價(jià)值??！,4,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,二戰(zhàn)結(jié)束時(shí)，意大利許多城市因衛(wèi)生條件落后

2、而發(fā)生了傷寒流行卡利亞里有一個(gè)地區(qū)，人們在一個(gè)排污的河流中游泳并吃河里的生魚，卻少有生病者。布洛祖教授認(rèn)為河中的微生物可能產(chǎn)生對抗病菌的物質(zhì)于是他用瓊脂糖培養(yǎng)基培養(yǎng)河水，得到了一種頂頭孢霉菌。,5,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,6,抗生素的發(fā)展——耐藥,7,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,8,常見耐藥菌,December 9, 2008Source:Infectious Diseases Society of AmericaSummary:Inf

3、ectious disease experts warn that new drugs are urgently needed to treat six drug-resistant bacteria that cause most hospital infections and increasingly escape the effects of antibiotics.,糞腸金葡肺炎克雷伯鮑曼不動(dòng)銅綠假單胞腸桿菌,9,何為

4、超級細(xì)菌？（XDR、PDR）,,,10,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理,11,抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,12,綱要,13,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃

5、度依賴型抗生素,14,抗生素PK/PD參數(shù)（ Pharmacokinetic /pharmacodynamics ）,最小抑菌濃度（MIC）：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長的最低抗生素濃度。最小殺菌濃度（MBC）：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能殺滅99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。,MIC=minimum inhibitory concentrationMBC= minimum bactericidal con

6、centrationAUC=area under concentration-time curve 濃度時(shí)間曲線下面積,15,,時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,16,PAE(post-antibiotic effect) ：抗菌藥物與細(xì)菌接觸一定時(shí)間后，藥物濃度逐漸下降，降到最小抑菌濃度(M

7、IC)以下，或藥物全部排出以后，仍然對細(xì)菌的生長繁殖有抑制作用,時(shí)間依賴殺菌藥物,殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),17,,時(shí)間依賴型的抗生素,β-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC

8、T>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,18,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：

9、 T>MIC%>50%,時(shí)間依賴型的抗生素,19,濃度依賴殺菌藥物,投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑24小時(shí)AUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),20,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)--t1/2,藥物的半衰期（t1/2）：藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時(shí)間,21,綱要,22,抗生素的作用機(jī)制,23,抗生素的種類,β-內(nèi)酰胺類抗生素；青

10、霉素類頭孢菌素類頭霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青酶烯類其他,氨基糖苷類；喹諾酮類；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；糖肽類抗生素；林可霉素和克林霉素；四環(huán)素類；抗真菌藥,24,青霉素類抗生素,能破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，殺滅細(xì)胞繁殖期的細(xì)菌人類只有細(xì)胞膜無細(xì)胞壁，對人類的毒性較小，是化療指數(shù)最大的抗生素除能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)外，在一般用量下，其毒性不甚明顯。發(fā)生過敏反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)。對該品高度過敏者，極微量亦能引起休克。過敏反應(yīng)在各種藥物

11、中居首位，發(fā)生率最高可達(dá)5%～10% 皮疹、血管性水腫，最嚴(yán)重者為過敏性休克，多在注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，癥狀為呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷、肢體強(qiáng)直，驚厥，搶救不及時(shí)可造成死亡?？芍掳d癇樣發(fā)作。大劑量長時(shí)間注射對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性（如引起抽搐、昏迷等），停藥或降低劑量可以恢復(fù),25,頭孢菌素,最初從地中海沿岸的頭孢霉菌分離的甲基三萜類抗生素，能抑制多種革蘭氏陽性和陰性菌。 優(yōu)點(diǎn) 抗菌譜廣，對厭氧菌有高效； 引起的過敏反應(yīng)

12、較青霉素類低； 對酸及對各種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 作用機(jī)理 同青霉素一樣，也是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生成而達(dá)到殺菌的目的，屬于繁殖期殺菌藥,26,各代頭孢菌素有不同特點(diǎn),27,頭孢菌素的不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 頭孢菌素可致皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥熱、血清病樣反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等。過敏性休克類似青霉素休克反應(yīng)不完全的交叉過敏反應(yīng)：一般地說，青霉素過敏者約10-30％對頭孢過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)

13、對青霉素過敏，胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)多數(shù)頭孢菌素可致惡心、嘔吐、食欲不振等本類藥物強(qiáng)力地抑制腸道菌群，可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代頭孢菌素為甚。 肝毒性多數(shù)頭孢菌素大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酯酶、血膽紅素等升高。,28,頭孢菌素的不良反應(yīng),造血系統(tǒng)毒性偶可致紅細(xì)胞或白細(xì)胞減少、血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增多等。 腎損害 絕大多數(shù)由腎排泄，偶可

14、致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。與高效利尿藥或氨基糖苷類抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)。頭孢噻啶的腎損害作用最顯著。 凝血功能障礙 所有的頭孢菌素都有抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。凝血功能障礙的發(fā)生與藥物用量、療程直接有關(guān)。 與乙醇聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生“雙硫侖”反應(yīng) 雙硫侖能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積產(chǎn)生難受反應(yīng)而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有類雙硫醒的功能。當(dāng)與乙醇（即使

15、很少量）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，也可引起體內(nèi)乙醛蓄積而呈“醉酒狀”,29,三種酶抑制劑的比較,對酶的作用強(qiáng)度依次為他唑巴坦>舒巴坦>克拉維酸。他唑巴坦是目前最好的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑酶強(qiáng)度、抑酶譜、對酶的穩(wěn)定性都強(qiáng)于克拉維酸和舒巴坦,30,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipe

16、nem商品名 泰能 美平 克倍寧G+ ++ +-++ ++-+++腸桿菌 +++ ++++ +++-++++綠膿 ++-+++

17、 +++ ++厭氧菌 +++ +++ +++CNS毒性 ++ ± ±,,,,,,,31,14、15、16元環(huán)內(nèi)酯類抗生素,32,小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn),小兒的生理特點(diǎn)藥

18、物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注,33,綱要,34,呼吸系統(tǒng)解剖,以環(huán)狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道,上：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭 、喉；下：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、 呼吸性細(xì) 支氣管、肺泡管、肺泡,35,急性鼻咽炎—普通

19、感冒,90％以上原發(fā)病原為病毒其中RV 、冠狀病毒占60％Flu、para Flu、RSV、ADV、柯薩奇、?？刹《镜炔灰耸褂每股貙ΠY治療，休息、充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等鼻分泌物粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎除非這種癥狀持續(xù)7～10天無改善或反而加重．或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，積極尋找感染部位的同時(shí)．加用抗生素,36,急性中耳炎,定義：48 h內(nèi)突然發(fā)生的中耳急性炎性反應(yīng)，可

20、伴中耳積液分型：急性非化膿性中耳炎：48 h之內(nèi)突然發(fā)生；耳痛；鼓膜完整，伴急性充血；可存在中耳積液；發(fā)病前可有上呼吸道感染史。,急性化膿性中耳炎：常見細(xì)菌：肺鏈、流感嗜血桿菌（通常為不定型）、卡他莫拉菌多伴畏寒、發(fā)熱、倦怠、食欲減退等全身癥狀，穿孔后癥狀減輕；耳痛；聽力減退；可見鼓膜穿孔并流膿。,——2008版《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》,37,急性非化膿性中耳炎：局部治療：全身治療：病因治療；

21、對癥治療；診斷明確、無并發(fā)癥、可隨診患兒不用抗生素，觀察；需用者選用敏感抗生素；48-72 h的初期治療不佳或無效，應(yīng)重新評估排除其他。,急性中耳炎,急性化膿性中耳炎：局部治療：清潔耳道，引流膿液，應(yīng)用抗生素滴耳劑(如氧氟沙星滴耳劑)，禁用耳毒性藥物；全身治療：酌情使用抗生素，療程不少于7 d。,——2008版《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》,38,急性化膿性鼻-鼻竇炎,體征：主要體征：下鼻甲充血、腫大，鼻腔、

22、中鼻道有黏(膿)性分泌物，咽后壁淋巴組織增生，并可見黏(膿)性分泌物附著。伴隨體征：腺樣體和(或)扁桃體增生肥大，部分患者表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查：下鼻甲充血、腫大，鼻底、下鼻甲表面：有黏(膿)性分泌物，多來源于中鼻道或嗅裂也可見到來源于中鼻道的息肉。影像學(xué)檢查：鼻竇MRI、CT,——2012版《兒童鼻-鼻竇炎 診斷和治療建議》,39,鼻竇炎影像,鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4m

23、m或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明,小兒鼻竇發(fā)育不完善： 上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小 額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn) 結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎” 診斷過度,40,急性化膿性鼻-鼻竇炎治療,抗生素： 青霉素類首選阿莫西林+克拉維酸；頭孢菌素類首選第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類不推薦聯(lián)合用藥用藥療程：建議臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。鼻用激素：使用2～4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2

24、周。鼻腔沖洗、抗組胺藥、黏液溶解劑、鼻減充血?jiǎng)?、中藥手術(shù)：腺樣體和(或)扁桃體肥大、鼻息肉等,——2012版《兒童鼻-鼻竇炎 診斷和治療建議》,41,急性扁桃體咽炎,是指咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其3歲以下一般來說，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯腺病毒引起咽結(jié)膜熱，EB病毒引起傳染性單校細(xì)胞增多癥柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。細(xì)菌：GAS、GCS、GGS、卡

25、他莫拉菌、白喉棒狀桿菌等。肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì). 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）（上部分）,中華兒科雜志. 1999,37（12）:748. ROBERT COHEN, MD. Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acut

26、e tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:S129–34.,42,A組β溶血性鏈球菌（GABHS）急性咽扁桃體炎,5-15歲多見，冬季和早春多發(fā)咽痛為特點(diǎn)，可伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛咽扁桃體發(fā)炎，咽部、扁桃體有片狀滲出物，腭有出血點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)輕度腫大猩紅熱樣皮疹也可能在感染后2—4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕病、腎小球腎炎等,Stanford T. Shul

27、man. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A StreptococcalPharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access publi

28、shed September 9, 2012.,43,急性扁桃體咽炎,病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征；病原未明者應(yīng)不急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療盲目而無效；明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，可使用抗生素青霉素是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉；青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5-7d；風(fēng)

29、濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10-14d；一旦有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生索療程應(yīng)視病情而延長，警惕扁桃體周圍膿腫，必要時(shí)切開引流；必要時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。,44,急性喉炎,感染性喉炎大部分由病毒所致，原發(fā)細(xì)菌感染不多見：常見病毒：副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等常見細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生素的指征，5-7d可自限，但要注意急性喉梗

30、阻的防治，必要時(shí)加用激素；抗生素選擇：青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬古霉索；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可選用羥氨芐青霉素+棒酸或第二、三代頭孢菌素類。抗生素療程一般為5-7d，必要時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗生索。,45,急性會(huì)厭炎,臨床特點(diǎn)我國小兒中少見，學(xué)齡前兒童、嬰幼兒高發(fā)。急性會(huì)厭炎是一種聲門上喉炎，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象，咽部體檢極易誘發(fā)但多無聲

31、嘶，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位細(xì)菌是主要病原，尤其是B型流感嗜血桿菌(Hib)，其次肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等；Hib對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素。可首選第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松，療程通常為5-7d。必要時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素,46,氣管支氣管炎,感染性和非感染性，也可能是多種急性傳染病的表現(xiàn)之一主要癥狀是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，咳嗽排痰后肺部羅音

32、多變是本病特征；初以病毒為主，包括呼RSV、Flu、paraFlu、ADV、RV細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革蘭陰性桿菌，尤其在PBB患兒免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良；原有呼吸道疾患(不包括哮喘)支氣管肺發(fā)育不良、纖毛不動(dòng)綜合征、胃食道返流病伴反復(fù)吸人的患兒小嬰兒和病程≥7d的患兒百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體仍是重要病原之一,47,氣管支氣管炎,確為細(xì)菌、支原體、衣原體感染以及伴有免疫功能

33、缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗菌藥物指征。對病毒病原者病程≥7d、咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增多、外周血像升高可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。青霉索、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，據(jù)藥敏調(diào)整抗生素病原為百日咳、支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程7-10d左右。支原體、衣原體者平均療程2周以上。PBB：使用抗菌藥物2-4周，同時(shí)積極查找原因 7：1阿莫西林，或第2代以上頭孢菌素，或阿奇霉素,48,毛細(xì)支氣管炎,2歲以下嬰幼兒

34、，2-6月齡是發(fā)病高峰年齡段；典型癥狀有頻咳和發(fā)作性喘憋，反復(fù)發(fā)生可發(fā)展成哮喘重癥高危因素：早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病毒是主要病原，約占90％，其中RSV最常見，其次是副流感病毒3、2、l型、腺病毒、流感病毒和呼腸病毒等?？苫旌喜《靖腥炯?xì)菌不是主要的原發(fā)致病原。,49,毛細(xì)支氣管炎,本病自限，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3-5d，病程約7-14d。主要治療：止咳平喘化痰不常規(guī)使用抗生素，既不能縮短病程，也不能預(yù)防繼發(fā)

35、感染病情嚴(yán)重者、病程≥7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者：首選青霉素、羥氮芐青霉素、氨芐青霉索，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類療程一般為5-10d，平均7d左右。對嚴(yán)重細(xì)菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長至2周或更長必要時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素,50,王艷萍等. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2005; 39 (4

36、): 260-264； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志 2007;45(2):83-90,,肺炎是中國5歲以下兒童死亡的首位原因 肺炎鏈球菌是出生20天后各年齡期兒童CAP的首位病原菌,（1/10萬）,中國5歲以下兒童前十位疾病死因比較22,肺炎在中國,51,兒童CAP的臨床癥狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,52,社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評估,53,病原學(xué)

37、治療,抗菌素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期、聯(lián)合用藥足量、足療程重癥靜脈給藥,54,不同年齡組小兒CAP常見病原微生物,55,不同年齡病原種類,56,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療,輕度：大環(huán)內(nèi)酯類：≤3個(gè)月：沙眼衣原體肺炎，≥5歲：MP肺炎、CP肺炎若懷疑混合SP感染，可聯(lián)合阿莫西林口服口服阿莫西林（可加克拉維酸(7:1劑型)：4月齡~5歲CAP，也可選擇頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢

38、地尼等口服頭孢地尼：懷疑早期SA肺炎重度（SP、HI、MC、SA、MP、CP等）靜脈給藥，首選下列方案之一：阿莫西彬克拉維酸(5:1)、氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；細(xì)菌合并MP或CP肺炎，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟,57,病因治療——根據(jù)不同病原選擇抗生素,肺炎鏈球菌PSSP：青霉素或阿莫西林PIS

39、P：首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP：首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；青霉素過敏：阿奇、紅霉素金黃色葡萄球菌：MSSA+MSCNS，MRSA+MRCNS甲氧西林敏感、凝固酶陰性：苯唑青霉素或氯唑青霉素甲氧西林耐藥、凝固酶陰性：萬古霉素（利奈唑胺）或聯(lián)用利福平流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌：阿莫西林+克拉維酸(or 舒巴坦)，備選二、三代頭孢,58,選擇抗生素,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌桿菌：不產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

40、：首選第3或4代頭孢或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：輕中度：首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦重癥或其他藥物效不佳：厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南產(chǎn)AmpC酶（頭孢菌素酶）：首選頭孢吡肟，備選亞胺、美羅和帕尼培南肺炎支原體和衣原體紅霉素、羅紅霉素或阿奇霉素嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平A族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林

41、、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟,59,選擇抗生素,肺念珠菌病：病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓?，首選氟康唑耐氟康唑者或病情較重者，應(yīng)用兩性霉素，可聯(lián)合5一氟胞嘧啶(5-FC)、或應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。對于克柔和光滑念珠菌感染，首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑侵襲性肺曲霉?。嚎蛇x擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物目前認(rèn)為病情較重者，可首選伏立康唑?？ú?/p>

42、芬凈適用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時(shí)的治療。病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效,60,肺隱球菌病：輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑兩性霉素B，并聯(lián)合5-Fc：重癥或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷病情好轉(zhuǎn)改氟康唑維持肺接合菌病：兩性霉素B，或聯(lián)合5-Fc,選擇抗生素,肺孢子菌肺炎：首選復(fù)方新諾明，療程2—3周。卡泊芬凈可用于復(fù)方新諾明耐藥或重癥患者。肺組織

43、胞漿菌?。翰∏檩^輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療重癥患者首選兩性霉素B有效后改用伊曲康唑維持治療也可用兩性霉素B全程治療,61,抗真菌藥劑量,氟康唑：隱球菌、念珠菌感染，對曲霉無效>4周：深部真菌感染：6 mg/(kg·d) ，qd，重癥：12 mg/(kg·d)，qd2-4周： 6-12mg/(kg·d) ，qod；<2周：6-12mg/(kg·d) ，q3d。伊

44、曲康唑：曲霉、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌，對鐮刀霉菌活性低，對毛霉菌無效。靜脈： 6 mg/(kg·次) ，bid×2d，改qd口服： 6-8 mg/(kg·d) ，bid。伏立康唑：曲霉、念珠菌以及鐮刀霉菌、足放線菌，對接合菌無活性,靜脈：2-12歲：7 mg/(kg·次) ，q12h，或第1天6 mg/(kg·次) ，q12h×1d，后4mg/(kg·次

45、)，q12h口服：體重＜40kg，100 mg/次，q12h；體重≥40kg，200mg/次，q12h卡泊芬凈：念珠菌、曲霉屬，對隱球菌、鐮刀霉菌以及接合菌無活性。靜脈：3mg/(kg·d)×1d ，之后1mg/(kg·d) ，必要時(shí)，可2mg/(kg·d) 兩性霉素B：曲霉、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌靜脈：0.5-1mg/(kg·d) 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物:3-5mg

46、/(kg·d) ，靜脈滴注,62,抗菌藥物的療程,熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d,MRSA、銅綠假單胞菌肺炎療程宜延長至21～28 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎療程平均10~14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長,嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d,SP肺炎療程7～10 d,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145